Аортальный стеноз — это порок сердца, при котором сужается начальный отдел аорты, что затрудняет отток крови из левого желудочка. В результате его масса и толщина стенки увеличиваются.

Аорта — главный артериальный сосуд, по которому кровь из левого желудочка сердца поступает ко всем органам. Аортальный клапан, находящийся между аортой и левым желудочком, предотвращает обратный ток крови. В норме у клапана три створки, прикрепленные к фиброзному кольцу, с площадью отверстия 2-4 см². Стеноз развивается из-за повреждения эндотелия створок клапана, что усиливает механическое напряжение и снижает активность защитных факторов. Чаще всего страдает место крепления створок к корню аорты, где накапливаются липопротеиды низкой плотности и липопротеин (а), что приводит к утолщению створок и снижению их подвижности, сужая устье аорты.

При дегенеративном стенозе просвет сужается на 0,12 см² в год, что долгое время не вызывает симптомов. Врождённый или ревматический стеноз прогрессирует медленнее, но проявляется раньше, так как ревматизм поражает молодых, а дегенеративный стеноз развивается у пожилых.

Стеноз увеличивает нагрузку на левый желудочек, вызывая его утолщение и накопление коллагена, что приводит к диастолической дисфункции. Кровоток в сосудах, питающих миокард, остаётся прежним, вызывая относительную коронарную недостаточность. Давление в левом желудочке и предсердии повышается, передаваясь на лёгочную артерию, что вызывает одышку. Сужение отверстия аорты уменьшает кровоток, вызывая обмороки и стенокардию. На этой стадии возможны фатальные аритмии и внезапная сердечная смерть.

Аортальный стеноз чаще всего возникает из-за дегенеративных изменений и кальцификации створок клапана, что составляет около 82% случаев. Другие причины включают ревматические поражения клапана (11%), врождённые пороки, такие как двустворчатый клапан (5%), инфекционный эндокардит (1%) и прочие факторы (1%), такие как почечная недостаточность и лучевая терапия. Хотя стеноз обычно связывают со старением, исследования показали, что он развивается из-за сложных патофизиологических процессов. Основными факторами риска являются мужской пол, курение, высокий уровень холестерина, гипертония, ожирение и диабет. Эти факторы способствуют воспалению и накоплению "плохого" холестерина в створках клапана, что приводит к их склерозу и кальцификации.

Степень тяжести стеноза

Аортальный стеноз классифицируется по площади клапана и другим показателям УЗИ сердца: максимальной скорости кровотока, среднему градиенту давления и фракции выброса левого желудочка.

• Незначительный: Площадь 1,5-2,0 см², пиковая скорость 2,6-2,9 м/с, средний градиент до 20 мм рт. ст.
• Умеренный: Площадь 1,0-1,5 см², пиковая скорость 3,0-4,0 м/с, средний градиент 20-40 мм рт. ст.
• Тяжёлый: Площадь менее 1,0 см², пиковая скорость более 4,0 м/с, средний градиент более 40 мм рт. ст.

Виды аортального стеноза

Врождённый аортальный стеноз:

• Одностворчатый клапан: Существенное сужение с раннего возраста.
• Двустворчатый клапан: Кровоток травмирует створки, что приводит к их уплотнению и кальцификации.
• Трёхстворчатый клапан: Врождённые аномалии или дополнительная мембрана.

Приобретённый аортальный стеноз:

• Дегенеративный стеноз: Кальцификация вокруг аортального кольца, не затрагивающая свободные края створок.
• Ревматический стеноз: Утолщение и кальцификация створок, часто сопровождается поражением митрального клапана.

Аортальный стеноз развивается постепенно и долгое время может не давать о себе знать. Симптомы зависят от возраста возникновения: ревматический стеноз проявляется в 20-40 лет, врожденный — в 50-60 лет, дегенеративный — после 60 лет.

Основные симптомы аортального стеноза:

• Одышка: Появляется сначала при физических нагрузках, а затем и в покое. Это связано с утолщением стенки левого желудочка и сужением аорты.
• Стенокардия: Боль или дискомфорт за грудиной, часто распространяющийся в левую руку, челюсть, лопатку или шею. Причиной является недостаток кислорода в миокарде.
• Обмороки: Недостаточное кровоснабжение мозга из-за невозможности сердца увеличить выброс крови при нагрузке. Симптомы включают слабость, "мушки" перед глазами и чувство слабости в ногах.

Аортальный стеноз может привести к ряду серьёзных осложнений:

• Эндокардит: Инфекционно-воспалительное заболевание, при котором микробы повреждают клапан, вызывая сепсис и тромбоэмболию.
• Эмболия кальцинатами: Обызвествлённые частицы клапана попадают в кровь, блокируя сосуды мозга, почек, конечностей, что может привести к инфарктам и гангрене.
• Обмороки: В результате слабого выброса крови из сердца, особенно при нагрузках.
• Нарушения ритма: Утолщение миокарда и расширение левого предсердия приводят к мерцательной аритмии.
• Внезапная смерть: Опасные желудочковые аритмии, вызванные утолщением миокарда.
• Хроническая сердечная недостаточность: Начинается с диастолической недостаточности, прогрессирует до систолической, с одышкой, отеками и увеличением живота, приводя к лёгочной гипертензии и смерти.

Сбор анамнеза и осмотр

При обследовании важно уточнить симптомы, такие как одышка и обмороки при физической нагрузке. Врач выяснит, есть ли у пациента врожденные пороки сердца, ревматизм или другие заболевания. Полезно предоставить медицинские документы и результаты предыдущих обследований.

Физикальный осмотр

Врач слушает сердце, выявляя ослабление второго тона и грубый систолический шум, передающийся на сосуды шеи. Пульс при стенозе медленно нарастает (pulsus tardus et parvus). У пожилых пациентов и при длительной гипертонии аортальная стенка становится более жесткой, что также может повлиять на пульс.

Инструментальные методы диагностики

Метод	Описание
ЭКГ	Показывает утолщение миокарда левого желудочка, но у некоторых пациентов с тяжелым стенозом ЭКГ может быть нормальной из-за низкой чувствительности.
Эхокардиография (УЗИ сердца)	Основной метод диагностики, позволяющий подтвердить наличие стеноза, оценить степень кальцификации клапана, работу миокарда и нарушения ритма. Допплерография помогает определить тяжесть стеноза, а также выявить сопутствующие заболевания других клапанов и патологию аорты.
Стресс-ЭхоКГ	УЗИ сердца проводится под физической нагрузкой или с введением препаратов, чтобы выявить скрытые симптомы и определить показания к операции. Врач оценивает повышение среднего градиента давления и работу левого желудочка при нагрузке, что помогает выявить риск осложнений у бессимптомных пациентов с тяжелым стенозом.
Чреспищеводная ЭхоКГ	Позволяет более точно оценить состояние аортального клапана и близлежащих структур, выявить сопутствующие патологии, такие как стеноз или недостаточность митрального клапана, исключить тромбоз левого предсердия и послеоперационные осложнения.
КТ и МРТ сердца	Эти методы оценивают размеры, форму и расположение корня аорты, степень кальцификации клапана и наличие фиброза миокарда. МРТ также показывает степень фиброза миокарда, что является важным фактором ухудшения состояния при аортальном стенозе, независимо от наличия ишемической болезни сердца.

Медикаментозное лечение

Эффективных медикаментов для лечения стеноза аортального клапана нет. Исследования показали, что статины не влияют на прогрессирование заболевания. Однако при наличии гипертонии или сердечной недостаточности пациенты должны принимать назначенные кардиологом препараты.

Хирургическое лечение

Показания к операции при стенозе аортального клапана

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

Симптомы

• Одышка: Трудности с дыханием, особенно при физической активности.
• Боль в груди: Давящая или сжимающая боль, указывающая на стенокардию.
• Обмороки: Потеря сознания или предобморочные состояния, особенно при нагрузках.

Объективные критерии

• Снижение фракции выброса: Пониженная способность левого желудочка выбрасывать кровь, определяемая с помощью УЗИ сердца.
• Высокий градиент давления: Разница давления между левым желудочком и аортой превышает 40 мм рт. ст., указывающая на значительное сужение клапана.
• Гипертрофия миокарда: Утолщение стенок левого желудочка, выявляемое при УЗИ сердца.

Риски и осложнения

• Фиброз миокарда: Разрастание соединительной ткани в миокарде, ухудшающее его функцию и ведущее к сердечной недостаточности.
• Риск внезапной смерти: Наличие опасных аритмий и других нарушений сердечного ритма.

Прогрессирование заболевания

• Неэффективность медикаментозного лечения: Отсутствие улучшений при использовании лекарств.
• Ухудшение симптомов: Прогрессирование болезни несмотря на консервативное лечение.

Хирургическое вмешательство, включая замену аортального клапана, помогает восстановить нормальный кровоток и улучшить сердечную функцию. Выбор метода (традиционная операция, минимально инвазивная хирургия или транскатетерная имплантация) зависит от состояния пациента и специфических медицинских показаний.

Методы операции

• Миниинвазивная хирургия: В нашей клинике замена аортального клапана проводится через небольшие разрезы (3-5 см). Это уменьшает травматичность и ускоряет восстановление. Метод выбирается в зависимости от состояния пациента.
• Метод Озаки: Замена аортального клапана с использованием тканей пациента через мини-доступ, что снижает риски и улучшает восстановление.
• Протезирование клапана: Используются механические или биологические протезы. Механические клапаны долговечны, но требуют приема антикоагулянтов, биологические протезы не требуют таких препаратов, но быстрее изнашиваются.
• Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI): Минимально инвазивный метод, при котором клапан вводится через катетер. Подходит для пациентов с высоким риском осложнений при традиционной хирургии.

Первичная профилактика

Хотя специфических методов профилактики стеноза аортального клапана не существует, можно снизить риск его развития, избегая факторов, способствующих прогрессированию заболевания:

• Отказ от курения: Курение увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшает состояние аортального клапана.
• Сбалансированное питание: Сокращение потребления соли и животных жиров помогает контролировать артериальное давление и уровень холестерина.
• Активный образ жизни: Регулярные физические нагрузки укрепляют сердечно-сосудистую систему.

Вторичная профилактика

Для предотвращения осложнений и замедления прогрессирования аортального стеноза важны следующие меры:

• Профилактика эндокардита: Назначение антибиотиков пациентам после установки протеза клапана и тем, кто перенес инфекционный эндокардит.
• Избегание больших нагрузок: Следует избегать значительных физических нагрузок, таких как подъем тяжестей и резкие движения без разминки.
• Хирургические вмешательства: Пожилым пациентам со стенокардией может потребоваться аортокоронарное шунтирование.
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора: Рекомендована пациентам, выжившим после остановки сердца, для предотвращения внезапной смерти.

Эти профилактические меры помогут снизить риск осложнений и улучшить качество жизни пациентов с аортальным стенозом.