+7(902)-288-46-56
+7(951)-038-88-84
+7(800)-500-51-19
Консультация
Передовые методы лечения и хирургии сердца в Клинике Аортальной и сердечно-сосудистой хирургии.

Передовые методы лечения и хирургии сердца в Клинике Аортальной и сердечно-сосудистой хирургии.

Эндопротезирование аневризмы брюшной аорты (EVAR)

Эндоваскулярное эндопротезирование (EVAR) – это современный малоинвазивный метод лечения аневризмы брюшной аорты (АБА). Вместо традиционной открытой операции с большим разрезом на животе при EVAR проводят установку стент-графта через небольшие разрезы (или проколы) в паховой области. Такой подход значительно уменьшает травматичность вмешательства, сокращает период госпитализации и реабилитации, а также снижает риск послеоперационных осложнений

Что такое аневризма брюшной аорты?

Аневризма брюшной аорты (АБА) – это патологическое расширение стенки аорты в её брюшном отделе. Заболевание опасно возможным разрывом, который вызывает массивное внутреннее кровотечение и может привести к летальному исходу. Среди основных причин развития АБА выделяют атеросклероз, артериальную гипертензию, возрастные изменения сосудов, курение и наследственные факторы.

Преимущества эндоваскулярной операции (EVAR)

Преимущество Описание
Минимальная травматичность Вмешательство через небольшие разрезы в паху, без большого разреза на животе.
Более низкий операционный риск Снижена нагрузка на сердце и лёгкие, меньше вероятность ранних осложнений.
Сокращённый срок реабилитации Возвращение к обычной активности через 2–3 дня.
Высокая эффективность Надёжная защита аортальной стенки от давления крови.

Показания к эндопротезированию аневризмы брюшной аорты

  • Диаметр аневризмы 5 см и более (у некоторых категорий пациентов граница может быть ниже).
  • Быстрый рост аневризмы (увеличение более чем на 5 мм в полгода или 1 см в год).
  • Симптомные аневризмы, которые вызывают боли в животе или в пояснице.
  • Тенденция к образованию тромбов внутри аневризмы с риском эмболии сосудов ног.
  • Высокие риски при открытой операции (пожилой возраст, тяжёлые сопутствующие заболевания).

Важно: при экстренных ситуациях (например, при надрыве или разрыве аневризмы) эндопротезирование позволяет существенно повысить шансы на выживание по сравнению с классической экстренной операцией.

Как проходит эндоваскулярная операция

Предоперационное обследование

  • Общий и биохимический анализ крови, оценка свёртывающей системы.
  • УЗИ брюшной полости, сонных артерий, ЭХО-КГ (оценка сердца).
  • МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) аорты и артерий нижних конечностей с контрастом – «золотой стандарт» для точного определения размеров аневризмы, анатомии сосудов и подбора стент-графта.

Обезболивание

Обычно проводится эпидуральная анестезия в сочетании с седацией. При необходимости может применяться общий наркоз.

Доступ к сосудам

Через небольшие разрезы (4–5 см) или проколы в паху выделяют бедренные артерии. При необходимости дополнительного контроля катетер может вводиться через лучевую или плечевую артерию.

Установка стент-графта

По специальному проводнику доставляют свернутый стент-графт до места аневризмы под рентген-контролем. Расправляют протез в зоне «шейки» аневризмы, не перекрывая почечные артерии. Фиксируют ножки стент-графта в подвздошных артериях.

Проверка результата

Выполняется контрольная ангиография, чтобы убедиться в отсутствии подтеканий (эндоликов) и правильном расположении устройства. При необходимости стент-графт дополнительно расправляют баллоном.

Завершение операции

Доставочные системы и интродьюсеры извлекают, артерии ушивают, устанавливают дренажи. Время операции: 1,5–3 часа.

Противопоказания

  • Отсутствие подходящей «шейки» аневризмы (слишком короткий участок здоровой аорты ниже почечных артерий).
  • Анатомические особенности (аномальное расположение почечных артерий, извитые и/или сильно кальцинированные подвздошные артерии).
  • Инфекционное поражение аневризмы (микотическая аневризма).
  • Недопустимые для пациента риски анестезии (хотя при EVAR нередко достаточно эпидуральной анестезии, а общий наркоз не всегда требуется).

Однако, если по результатам обследования выясняется, что классическое эндопротезирование по тем или иным причинам не подходит, существуют и другие малоинвазивные подходы.

Лапароскопическая операция при аневризме аорты

В случаях, когда установка стент-графта затруднена (например, из-за отсутствия достаточного участка «здоровой» аорты для фиксации), мы можем предложить лапароскопическое протезирование аневризмы брюшной аорты.

Лапароскопическое протезирование аорты – это техника, при которой хирург получает доступ к брюшной аорте через несколько небольших проколов (обычно 3–5) на передней брюшной стенке. В отличие от открытой операции, не требуется большой продольный или поперечный разрез. Через специальные трубки (троакары) в брюшную полость вводятся длинные тонкие инструменты и миниатюрная видеокамера. Камера передаёт увеличенное (в несколько раз) и высококачественное изображение на монитор, что даёт хирургу возможность точно и аккуратно работать с сосудами.

Когда показана лапароскопическая операция?

  • Невозможность или затруднение установки стент-графта (EVAR). Часто причина – анатомически короткая «шейка» аневризмы либо её локализация, не подходящая для эндопротезирования.
  • Предпочтение пациента или врача в пользу менее травматичной (по сравнению с открытой) операции, если анатомия сосудов позволяет.

Как проходит лапароскопическая операция?

  • Стандартные предоперационные исследования: общий и биохимический анализы крови, ЭКГ, УЗИ аорты, КТ/МСКТ брюшной полости (часто с контрастом), рентген лёгких и консультация анестезиолога.
  • При необходимости проводят коррекцию сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, гипертония и т.д.).

Операция проходит под общим наркозом (эндотрахеальный или комбинированный). На всём протяжении вмешательства пациента контролируют анестезиологи, следят за давлением, пульсом, дыханием.

На передней брюшной стенке делают несколько проколов (3–5), диаметром 5–10 мм. В один из проколов вводится видеокамера (лапароскоп), в остальные – хирургические инструменты и ретракторы для работы с тканями и сосудами. Живот заполняют углекислым газом (CO2), чтобы создать рабочее пространство между внутренними органами и брюшной стенкой.

Хирург под контролем камеры аккуратно отодвигает кишечник и другие органы, открывая доступ к аорте. Аневризматический мешок (расширенная часть аорты) тщательно осматривается, оцениваются его размеры и состояние окружающих тканей.

Важно временно остановить кровоток через аневризматический участок, чтобы безопасно его иссечь. Для этого выше и ниже аневризмы накладываются сосудистые зажимы (лапароскопическими инструментами). Хирург вскрывает аневризматический мешок, удаляет тромботические массы и при необходимости иссекает «баллон» аневризмы.

На место удалённого сегмента аорты вшивается синтетический сосудистый протез (чаще всего из политетрафторэтилена (PTFE) или дакрона). Протез подбирается по диаметру, длине и форме, чтобы максимально соответствовать анатомии пациента. Сшивание концов протеза с аортой осуществляется специальным швом или с использованием механических швов (в зависимости от техники и опыта хирурга).

После установки протеза и восстановления кровотока зажимы снимают. Проверяют, нет ли кровотечения, а также оценивают пульсацию протеза и артерий ниже него.

Инструменты и камера извлекаются, троакары удаляют. Проколы на коже ушиваются или заклеиваются специальными пластырями. В некоторых случаях устанавливают небольшие дренажи.

Послеоперационный период

Пробуждение и наблюдение

Пациент переводится в палату интенсивной терапии или реанимацию, где медицинский персонал отслеживает показатели гемодинамики, дыхание, работу почек и т.д. При стабильном состоянии через несколько часов можно разрешить пациенту вставать (под контролем медперсонала).

Быстрое восстановление

Из-за небольших разрезов пациенты испытывают меньше боли, чем при открытой операции с разрезом на животе, и нуждаются в меньшем количестве обезболивающих. Уже на 2–3-й день больные могут самостоятельно ходить по палате и принимать пищу в обычном режиме.

Выписка

В большинстве случаев госпитализация длится от 3 до 7 дней (зависит от возраста, сопутствующих патологий и объёма вмешательства). В дальнейшем пациенту нужно приходить на контрольные осмотры. Основное исследование – УЗИ и/или КТ аорты для оценки результата протезирования.

Реабилитация

Рекомендовано постепенно повышать физическую нагрузку, соблюдать диету, контролировать артериальное давление. Серьёзные ограничения по активности сохраняются на 1–2 месяца, но в целом восстановление проходит быстрее, чем после открытой резекции.

Преимущества и особенности лапароскопического протезирования

  • Меньшая травма тканей: отсутствует большой разрез на животе, что снижает операционную травму и риск раневых осложнений (инфекции, грыжи).
  • Сокращённый период госпитализации: благодаря малоинвазивному доступу пациенты раньше возвращаются к активной жизни.
  • Минимальные послеоперационные боли: маленькие проколы на коже обычно заживают быстрее и причиняют меньше дискомфорта.
  • Техническая сложность: данная методика требует от хирурга высокого уровня навыков лапароскопии и сосудистого шитья. Для экстренных случаев (например, при разрыве аневризмы) лапароскопия может быть слишком длительной и технически сложной.

Посмотрите видео с операцией профессора Комарова Р.Н., который первым в Москве применил лапароскопическую технику при аневризме брюшной аорты. Это наглядно показывает, что инновационный подход даёт пациентам возможность быстро вернуться к активной жизни.

Робот-ассистированное (роботическое) протезирование аорты

Робот-ассистированная хирургия — это одно из наиболее прогрессивных направлений современной медицины. При таком подходе хирург выполняет операцию с помощью роботизированной системы (чаще всего Da Vinci), которая обеспечивает высокую точность и гибкость манипуляций, а также трёхмерную визуализацию операционного поля.

Почему роботическая хирургия эффективна при аневризме аорты?

  • Высокая точность и стабильность: Робот Da Vinci устраняет микродрожание рук хирурга и позволяет совершать даже самые тонкие движения под увеличенным (3D) изображением. Это особенно важно при работе с аортой и её ветвями, где каждый миллиметр имеет значение.
  • Малоинвазивный доступ: Вместо традиционного разреза на животе хирург устанавливает несколько троакаров (проколов) для миниатюрных манипуляторов и видеокамеры. Это сокращает травму тканей и время восстановления.
  • Лучшая визуализация: Трёхмерное изображение с высоким разрешением позволяет хирургу детально рассмотреть сосуды, аневризматический мешок, околосудистые ткани и нервные структуры, снижая риск повреждений.
  • Удобство для хирурга: Врач находится за специальной консолью, с которой управляет роботизированными руками. Это снимает физическую нагрузку и даёт возможность концентрироваться на точности операций.

Показания к роботической операции на аорте

  • Аневризма брюшной аорты, когда эндопротезирование (EVAR) или лапароскопия по определённым причинам (анатомическим, техническим) затруднены, но при этом хочется избежать классической «открытой» операции.
  • Синдром Лериша (атеросклеротическое поражение аорты и подвздошных артерий) при наличии больших блокирующих бляшек — робот-ассистированная техника помогает аккуратно восстановить кровоток в нижние конечности.
  • Реконструктивные операции на аорте и её ветвях при сочетанных поражениях (например, при множественных аневризмах или при необходимости сохранения других крупных сосудов).

Как проходит робот-ассистированная операция?

Пациент проходит стандартные обследования (анализы крови, КТ/МСКТ, УЗИ, консультации специалистов), а также общую анестезию в день операции. Операционное поле обрабатывается стерильными растворами; пациент укладывается на операционный стол под нужным углом.

Хирург делает несколько небольших разрезов (проколов) на передней брюшной стенке (обычно 4–5). В эти проколы устанавливаются специальные трубки (троакары), через которые в брюшную полость вводят роботизированные инструменты и 3D-камеру.

Роботизированные манипуляторы крепятся к троакарам, а хирург переходит за консоль, где управляет «руками» робота с помощью джойстиков и педалей. На экране хирурга передаётся 3D-изображение высокой чёткости, позволяя видеть мельчайшие детали.

Под контролем камеры и с использованием тонких инструментов хирург обнажает брюшную аорту, отодвигая рядом лежащие органы. Визуально оценивается состояние аневризматического мешка, выявляются его границы и точки для наложения зажимов.

Сосудистые зажимы накладывают выше и ниже аневризмы для временной остановки кровотока. Хирург иссекает аневризматический участок и заменяет его синтетическим протезом (из дакрона или PTFE). Роботизированные инструменты помогают точно наложить швы на аорту и протез, устраняя риск некорректного стыка.

После установки протеза зажимы снимают, восстанавливая кровоток. Проверяется герметичность швов (отсутствие кровотечения), оценивается пульсация артерий ниже места протезирования.

Инструменты и камера извлекаются, троакары удаляются. Проколы ушиваются или заклеиваются специальными пластырями. В некоторых случаях устанавливают дренажи.

Послеоперационная реабилитация

Наблюдение в палате

После операции пациент некоторое время (несколько часов или 1 сутки) находится в отделении интенсивной терапии для контроля гемодинамики и исключения осложнений. Затем, при стабильном состоянии, переводится в обычную палату.

Возможность самостоятельного обслуживания

Благодаря малоинвазивности робот-ассистированного вмешательства, пациентам разрешают вставать уже на следующий день. Меньше болевых ощущений по сравнению с открытой операцией.

Сокращённый срок госпитализации

В зависимости от объёма вмешательства и общего состояния, выписка может произойти на 3–5 день или чуть позже при осложнённой патологии.

Дальнейшая реабилитация

Рекомендуется постепенная активизация, контроль артериального давления, отказ от тяжёлых физических нагрузок в первые недели. Проводится УЗИ или КТ-контроль, чтобы убедиться в правильном положении протеза и отсутствии кровотечений.

Преимущества робот-ассистированной операции

  • Максимальная точность: 3D-изображение и роботизированные манипуляторы позволяют наложить аккуратные швы, минимизируя риск утечек крови (эндоликов) и других осложнений.
  • Меньшая операционная травма: Проникающий доступ — это короткие разрезы (проколы) вместо длинного разреза брюшной стенки, что уменьшает вероятность инфекций и послеоперационного болевого синдрома.
  • Быстрое восстановление: Пациенты легче переносят операцию, быстрее начинают ходить, реже требуется длительная реабилитация.
  • Расширение показаний: Роботическая операция даёт возможность выполнять реконструкции даже при сложной анатомии, близости к почечным или другим ветвям аорты, когда лапароскопические или открытые методы могли бы быть слишком травматичными или рискованными.

Возможные ограничения и риски

  • Квалификация хирурга: Роботическая хирургия подразумевает высокую подготовку и опыт в обращении с системой Da Vinci. Не во всех центрах есть специалисты, обладающие достаточным опытом.

Когда подходит робот-ассистированное протезирование?

  • Аневризма брюшной аорты, которая не позволяет установить стент-графт (EVAR), либо есть сомнения в эффективности других малоинвазивных методов.
  • Синдром Лериша с атеросклеротическим поражением аорты и подвздошных артерий, где необходимо деликатно выделить места отхождения крупных ветвей.
  • Пациенты, заинтересованные в новейших технологиях, если анатомия и состояние здоровья соответствуют показаниям к роботической операции.

Робот-ассистированное (роботическое) протезирование аорты – это передовой метод в сосудистой хирургии, дающий отличные результаты при лечении аневризмы брюшной аорты и окклюзионных поражений (синдром Лериша). Он сочетает в себе преимущества малоинвазивного подхода (кратчайший период реабилитации, низкий риск инфекций) и высочайшую точность установки протеза благодаря роботизированной системе.

Если у вас диагностирована аневризма аорты

Не откладывайте консультацию у опытного сосудистого хирурга или кардиохирурга. Специалист подберёт оптимальную методику лечения — будь то эндопротезирование (EVAR), лапароскопическое вмешательство или робот-ассистированная операция. Главное — вовремя начать лечение, так как аневризма брюшной аорты может прогрессировать и представлять прямую угрозу жизни.

Отзывы:

Задать вопрос или записаться на консультацию можно по телефону:

+7(902)-288-46-56

или заполнив форму ниже

 Комаров Роман Кардиохирург.jpg

Роман Николаевич Комаров

д.м.н., кардиохирург, заведующий кафедрой Сердечно-сосудистой хирургии

7 этаж, каб. 717

моб.: +7(902)-288-46-56

моб.: +7(951)-038-88-84

тел.: +7(800)-500-51-19