Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия, - наиболее распространенное устойчивое нарушение ритма сердца. При ФП электрическая активность предсердий становится хаотичной, поэтому сердце сокращается нерегулярно. У одних пациентов возникают выраженное сердцебиение, слабость и одышка, у других аритмия долго протекает без заметных симптомов. В мире этим заболеванием страдают около 60 миллионов человек, а примерно у одного из трех людей хотя бы раз в течение жизни возникает эпизод фибрилляции предсердий.

Симптомы фибрилляции предсердий

• нерегулярное или учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца;
• одышка при нагрузке или в покое;
• слабость, быстрая утомляемость, снижение выносливости;
• головокружение, предобморочное состояние;
• дискомфорт или боль в грудной клетке;
• отсутствие жалоб - иногда ФП впервые выявляют на ЭКГ или при мониторировании ритма.

Когда нужна срочная помощь. Вызовите скорую помощь по номеру 112, если нерегулярный ритм сопровождается сильной болью или давлением в груди, выраженной одышкой, потерей сознания, внезапной слабостью или онемением одной стороны тела, нарушением речи или зрения.

Почему возникает фибрилляция предсердий

Чаще всего аритмия развивается не из-за одной причины, а при сочетании нескольких факторов. К ним относятся:

• возраст и наследственная предрасположенность;
• артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, заболевания клапанов и ишемическая болезнь сердца;
• ожирение, сахарный диабет и низкая физическая активность;
• обструктивное апноэ сна;
• заболевания щитовидной железы;
• хроническая болезнь почек и некоторые заболевания легких;
• регулярное употребление значительных доз алкоголя.

Контроль давления, массы тела, уровня глюкозы, качества сна и других модифицируемых факторов - полноценная часть лечения. Это помогает уменьшить риск прогрессирования ФП и повысить эффективность терапии ритма.

Формы фибрилляции предсердий

• Впервые диагностированная ФП - первый подтвержденный эпизод независимо от его длительности.
• Пароксизмальная ФП - эпизоды прекращаются самостоятельно или после вмешательства в пределах 7 суток.
• Персистирующая ФП - аритмия продолжается более 7 суток и для восстановления ритма обычно требуется лечение.
• Длительно персистирующая ФП - непрерывная аритмия сохраняется более 12 месяцев, при этом стратегия восстановления ритма остается актуальной.
• Постоянная ФП - пациент и врач приняли решение не предпринимать дальнейшие попытки восстановления и удержания синусового ритма.

Форма ФП описывает течение аритмии, но сама по себе не определяет ее опасность. Современный подход рассматривает заболевание как непрерывный процесс: от наличия факторов риска и структурных изменений предсердий до клинически подтвержденной и постоянной формы. Поэтому профилактика и лечение факторов риска важны еще до устойчивого развития аритмии.

Стадии фибрилляции предсердий

Выделяют четыре стадии фибрилляции предсердий:

1. Стадия 1 включает пациентов с модифицируемыми и немодифицируемыми факторами риска, например ожирением или нарушениями ритма в семейном анамнезе.
2. Стадия 2 - увеличение левого предсердия и наличие наджелудочковой эктопической активности без диагностированной фибрилляции предсердий. К этой стадии могут относиться пациенты с трепетанием предсердий, атеросклерозом коронарных артерий, гипертрофической кардиомиопатией и гипертиреозом.
3. Стадия 3 характеризуется клинически выраженной фибрилляцией предсердий и включает четыре подтипа: 3A - пароксизмальная, 3B - персистирующая, 3C - длительно персистирующая, 3D - успешное лечение.
4. Стадия 4 - постоянная форма, при которой принято решение не проводить контроль ритма с учетом клинических факторов, в том числе возраста и длительности аритмии.

Как подтверждают диагноз

Диагноз фибрилляции предсердий должен быть подтвержден записью электрической активности сердца. В зависимости от частоты приступов и сопутствующих заболеваний обследование может включать:

• электрокардиографию;
• суточное или более длительное мониторирование ЭКГ;
• эхокардиографию для оценки размеров предсердий, клапанов и сократительной функции сердца;
• анализы крови, в том числе оценку функции щитовидной железы, почек и электролитного состава;
• дополнительные исследования по индивидуальным показаниям.

Как лечат фибрилляцию предсердий

Лечение ФП не сводится только к снижению пульса. Оно решает четыре задачи: коррекцию сопутствующих заболеваний и факторов риска, профилактику инсульта, контроль частоты или ритма сердца и регулярную переоценку состояния пациента.

В настоящий момент существуют две стратегии лечения фибрилляции предсердий. Первая - контроль частоты, при котором частота сокращений желудочков уменьшается за счет фармакологических препаратов, влияющих на рефрактерный период атриовентрикулярного узла. Вторая - контроль ритма сердца. При стратегии контроля ритма применяются консервативная терапия - антиаритмические препараты и кардиоверсия - или хирургические методы аблации, направленные на восстановление и удержание синусового ритма. Выбор стратегии не влияет на постоянный прием антикоагулянтов.

Профилактика инсульта

Необходимость антикоагулянтов определяют по индивидуальному риску тромбоэмболии, а не только по наличию симптомов или текущему ритму. Эти препараты нужны не каждому пациенту, но при наличии показаний их принимают длительно. Ацетилсалициловая кислота не является равноценной заменой антикоагулянту для профилактики инсульта при ФП. Самостоятельно начинать, отменять или менять дозу препарата нельзя.

Контроль частоты сердечных сокращений

Если восстановление синусового ритма пока не проводится или нецелесообразно, врач может назначить препараты, которые уменьшают частоту сокращений желудочков и выраженность симптомов. Конкретный препарат выбирают с учетом функции сердца, давления и сопутствующих заболеваний.

Контроль ритма

Стратегия контроля ритма направлена на восстановление и удержание синусового ритма. Она может включать антиаритмические препараты, электрическую кардиоверсию, катетерную аблацию, торакоскопическую или другую хирургическую аблацию. Выбор метода зависит от формы ФП, длительности заболевания, симптомов, размеров левого предсердия, сопутствующей патологии и уже проведенного лечения.

Медикаментозная антиаритмическая терапия

Медикаментозная антиаритмическая терапия является методом выбора у пациентов без значимого структурного заболевания сердца и при пароксизмальной форме ФП. Ее преимущества - отсутствие инвазивности, быстрое начало лечения и возможность использования как самостоятельного метода или в сочетании с хирургическими методами. Однако антиаритмическая терапия не устраняет субстрат фибрилляции предсердий и обладает проаритмогенным эффектом.

Катетерная аблация при фибрилляции предсердий

При пароксизмальной форме ФП триггеры в 90% случаев располагаются в устьях легочных вен, поэтому эффективным методом является катетерная радиочастотная или криоаблация устьев легочных вен. Во время процедуры через сосудистый доступ к сердцу проводят катетеры и выполняют электрическую изоляцию легочных вен.

При персистирующей и длительно персистирующей формах ФП участвуют другие механизмы - макрориентри, роторы и «мелкие» волны, возникающие в задней стенке левого предсердия и в толще миокарда. Поэтому вариантом выбора лечения является кардиохирургическая операция - торакоскопическая аблация с резекцией ушка левого предсердия.

Когда рассматривают торакоскопическую аблацию

Торакоскопическая аблация - малоинвазивная хирургическая операция для контроля ритма. Ее могут рассматривать в следующих ситуациях:

• симптомная персистирующая или длительно персистирующая ФП, если антиаритмическая терапия недостаточно эффективна или плохо переносится;
• рецидив аритмии после одной или нескольких катетерных аблаций;
• необходимость более широкого хирургического воздействия на аритмогенный субстрат у тщательно отобранного пациента;
• проведение другой операции на сердце, когда хирургическую аблацию можно выполнить одновременно по показаниям.

Решение принимают после оценки кардиологом, аритмологом и сердечно-сосудистым хирургом. Универсального метода, который подходит всем пациентам с ФП, нет.

Как проходит торакоскопическая операция

Операцию выполняют под общей анестезией через небольшие проколы грудной клетки. В грудную полость и перикард вводят видеокамеру и специальные инструменты. Под видеоконтролем воздействуют на всю толщину левого предсердия, тем самым исключая все механизмы возникновения фибрилляции предсердий. В конце операции выполняют резекцию - удаление ушка левого предсердия, что снижает риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

Ушко левого предсердия является частым местом образования тромбов при ФП. Его резекция дополняет профилактику тромбоэмболических осложнений, но не означает автоматическую отмену антикоагулянтов.

При самостоятельной торакоскопической аблации срединное рассечение грудины, как правило, не требуется; вмешательство выполняют на работающем сердце. Окончательный объем операции определяет хирург после обследования.

Каких результатов можно ожидать

Цель операции - уменьшить количество и продолжительность эпизодов ФП, восстановить или удержать синусовый ритм, облегчить симптомы и улучшить переносимость нагрузки. Результат зависит от формы и длительности аритмии, размеров левого предсердия, состояния миокарда, сопутствующих заболеваний и предыдущих вмешательств. Многочисленные исследования показывают высокую эффективность использования этой методики - 90% по сравнению с катетерными методиками - 40%. Индивидуальный прогноз обсуждается на консультации.

После операции требуется наблюдение с регистрацией ЭКГ, а при необходимости - длительное мониторирование. Рецидив ФП возможен и не всегда означает, что лечение было безрезультатным: иногда требуется коррекция терапии, кардиоверсия или дополнительный катетерный этап.

Риски и ограничения

Как любое хирургическое вмешательство, торакоскопическая аблация имеет риски. К возможным осложнениям относятся кровотечение, инфекция, повреждение окружающих структур, плевральные и легочные осложнения, нарушение ритма, тромбоэмболические события и необходимость перехода к открытому доступу. Вероятность осложнений зависит от исходного состояния пациента и оценивается до операции.

Опыт лечения в Сеченовском Университете

В отделении минимально инвазивной и реконструктивной сердечно-сосудистой хирургии Сеченовского Университета  накоплен опыт более 500 вмешательств - один из самых больших в России и мире. Для каждого пациента тактику выбирают индивидуально после анализа формы аритмии, данных ЭКГ и эхокардиографии, сопутствующих заболеваний и результатов предыдущего лечения.

Частые вопросы