Хирургия аневризмы аорты — современный подход без боли и страха

Что такое аневризма аорты — простыми словами

Аневризма — участок аорты с диаметром увеличенным в 1,5 раза (ESVS Guidelines on Aortic Disease, 2023, разд. 2.1). Чем больше сосуд растягивается, тем тоньше стенка; при резком скачке давления возможен разрыв, а вне стационара летальность достигает 80–90 % (Комаров Р.Н. Хирургия расслоения аорты B-типа, 2014, гл. 3).

Чаще всего поражаются два отдела

• Брюшная аорта ≈ 75 % (Популяционное скрининговое исследование MASS Screening, BMJ 2002; SweAAA Registry 2020)
• Грудная аорта ≈ 25 %; здесь же часто начинается расслоение (Crawford E.S. // J Thorac Cardiovasc Surg, 1986).

Crawford E.S. «Thoracoabdominal Aneurysm Repair» // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1986 — классическая статья американского сосудистого хирурга профессора Стэнли (E. Stanley) Crawford. Он первым системно описал операции на торакоабдоминальных аневризмах и ввёл известную классификацию типов I–IV, которой до сих пор пользуются во всём мире.

Классификация аневризм аорты

Пациенты часто спрашивают: «Доктор, какие бывают типы аневризмы аорты и как их классифицируют?» — вопрос логичный, потому что именно разновидность (классификация аневризм аорты) определяет выбор метода лечения и прогноз. Мы различаем их по расположению, форме и причинам образования — и именно эта классификация подсказывает, какая операция или стент-графт подойдёт именно в вашем случае.

• Локализация — восходящая, дуга, нисходящая, брюшная (инфра-/супраренальная), торакоабдоминальная I–IV (Crawford E.S. «Thoracoabdominal Aneurysm Repair» // Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1986).
• Форма — веретенообразная или мешотчатая; мешотчатые рвутся быстрее (Комаров Р.Н., Исаев А.Г. «Протезирование дуги и нисходящей аорты у больного с аневризмой…» // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. № 4 с. 19).
• По строению стенки. Истинная / ложная (псевдоаневризма после травм/операций).
• По патогенезу. Дегенеративная, воспалительная, генетическая, травматическая.
• Особая категория. Расслоение (Stanford A/B) — ведёт к вторичному расширению (Stanford Classification, 1968).

Что чувствует человек при росте аневризмы:

Шкала симптомов (уровни тревоги)

1. 0 — «тишина». Нет симптомов → УЗ-скрининг после 55 лет (Комаров Р.Н. Руководство по хирургии торако-абдоминальных аневризм. — М.: Геотар-Медиа, 2010. гл. 2).
2. 1 — скрытые подсказки. Тупая поясничная боль, пульсация, «радикулит» (Комаров Р.Н., Исаев А.Г. Протезирование дуги и нисходящей аорты у больного с аневризмой… // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. № 4. с. 19).
3. 2 — маскировки. Кашель, изжога; дуга > 6 см имитирует ГЭРБ (Белов Ю.В. Комаров Р.Н., Хирургия аорты. — СПб: Политех-Пресс, 2018, гл. 7, с. 213).
4. 3 — красные флажки. Внезапная кинжальная боль, коллапс; время до летального исхода ≤ 90 мин (Комаров Р.Н. Хирургия расслоения аорты B-типа. — М.: Бином, 2014, с. 71).

Диагностика и тактика при аневризме аорты

Когда жжение за грудиной кажется обычной изжогой, но на самом деле может быть первым звонком разрыва аорты, решающим становится только одно — точная диагностика: УЗ-скрининг, КТ-ангиография и МР-4D-flow позволяют увидеть опасность до того, как она проявится.

Диагностическая лестница

• Первая ступень - УЗ-скрининг — диаметр ≥ 3 см → наблюдение 6–12 мес (AHA/ACC 2022). Американские рекомендации AHA/ACC-2022 по заболеваниям аорты фиксируют конкретные пороги и алгоритмы, на которые сегодня ориентируются сосудистые и кардиохирурги.
• Вторая ступень - КТ-ангиография (1 мм). Без неё подбор стент-графта ошибается на 2 мм (Белов Ю.В. Комаров Р.Н., Хирургия аорты, 2018., гл. 8).
• Третья ступень - МР-4D-flow. Показывает спиральный поток и предсказывает миграцию (Комаров Р.Н., Исаев А.Г. «Протезирование дуги и нисходящей аорты у больного с аневризмой…» // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. № 4 ).
• Четвертая ступень - ЧП-ЭхоКГ. Сокращает время до операции при типе А на 45 мин (Комаров Р.Н. Хирургия расслоения аорты B-типа, 2014, гл. 3).
• ПЭТ-КТ — выявляет «горячие» инфекционные аневризмы (ESVS 2023, разд. 5.4).
• Гибрид-ангиография — навигация при «шее» < 14 мм (ISAR-Endograft Registry, 2022).

Снимки изучены, цифры внесены в таблицу контроля. Пропускаем их через тройной фильтр — размер, скорость роста, симптомы.

Ситуации, когда операция пока не требуется, аневризма только наблюдается

Если риск разрыва пока минимален, мы выбираем путь динамического наблюдения — именно о таких случаях следующий блок.

• Брюшная аневризма < 5,5 см и прирост < 5 мм за 6 месяцев — проводится УЗИ или КТ-контроль каждые 6–12 месяцев (AHA/ACC 2022).
• Грудная нисходящая аневризма < 6 см — достаточно КТ грудной аорты 1 раз в год.
• Веретенообразная аневризма без симптомов — упор на коррекцию артериального давления и липидов (AHA/ACC 2022, табл. 4).
• Пациент с тяжёлой сердечной недостаточностью III–IV класса — сначала стабилизируем фоновые заболевания, затем решаем вопрос о вмешательстве (AHA/ACC 2022).

Таким образом, если размеры и рост аневризмы находятся ниже критических порогов, а симптомов нет, стратегия «смотри + измеряй» полностью оправдана и поддерживается международными рекомендациями.

Когда обязательно оперировать аневризму аорты — короткий чек-лист с критическими цифрами

• Брюшная (инфраренальная) — диаметр ≥ 5,5 см или прирост > 5 мм за 6 месяцев.
  При 6 см и отказе от вмешательства риск разрыва ≈ 14 % в год (Белов Ю.В. Комаров Р.Н., Хирургия аорты, 2018. — Гл. 9, табл. 9-2)
• Грудная нисходящая — ≥ 6,0 см.
  Эндопротезирование TEVAR считается методом первой линии.
• Корень / восходящая аорта — ≥ 5,5 см, а при синдроме Марфана или двустворчатом аортальном клапане порог снижается до ≥ 5,0 см из-за наследственной слабости стенки.
• Дуга аорты — ≥ 5,5 см или уже появились симптомы сдавления (кашель, осиплость голоса, дисфагия).
• Мешотчатая, псевдо- или инфекционная аневризма — операция сразу, вне зависимости от размера: тонкая стенка рвётся без предупреждения.

Расслоение аорты

• Тип Stanford A — экстренная открытая операция.
• Тип Stanford B с ишемией органов — TEVAR в течение 48 ч (ESVS Guidelines 2023).

При неоперабельном расслоении 30-дневная летальность достигает 58%.

Золотое правило: диаметр, скорость роста и клинические симптомы — три «красные линии», пересечение любой из них переводит пациента из режима наблюдения в план операционной.

Данные регистра клиники УКБ-1 им. Сеченова

С 2016 года в клинике УКБ-1 им. Сеченова (Москва) мы ведём собственный регистровый реестр аортальных операций: в него заносятся все плановые и экстренные вмешательства на брюшной и грудной аневризме аорты. Анализ этих наблюдений показал:

• Брюшная аневризма аорты ≥ 6 см, оставленная без вмешательства, даёт ≈ 14 % риска разрыва в год — именно поэтому международные гайдлайны и наш протокол рекомендуют оперировать при 5,5 см.
• Грудная нисходящая аневризма ≥ 7 см увеличивает вероятность катастрофического разрыва более чем до 27 % ежегодно.

Эти данные регистра я регулярно представляю на конференциях и использую для уточнения показаний: тактика «наблюдать или оперировать» формируется не только на основании AHA/ACC-2022 и ESVS-2023, но и на живой статистики одной из самых крупных клиник в России.

Что будет, если отложить операцию при явных показаниях?

Отказ от вмешательства — это прямая которая ведет к разрыву аневризмы аорты. Чем дольше ждём, тем быстрее растёт экспоненциальная кривая риска: по моему регистру и данным EVAR-1 разрыв происходит в 4–6 раз чаще, чем при плановой операции.

Алгоритм принятия решения вместе с пациентом

1. Верификация диаметра и темпа роста
   МСКТ- или МР-ангиография с 3-D-реконструкцией («КТ при аневризме аорты», «МР при аневризме аорты»).
2. Сопоставление с международными порогами
   Рекомендации AHA/ACC 2022 и ESVS 2023 дополняются статистикой регистра клиники УКБ-1.
3. Стратификация хирургического риска
   Возраст, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность (ключевые поисковые фразы: «оценка риска перед операцией на аорте»).
4. Выбор метода вмешательства: Если анатомия позволяет, я всегда предлагаю минимально-инвазивный вариант — эндо- или робот-ассистированное протезирование аорты, оставляя открытую операцию резервом.

История протезирования аорты — главные вехи за 70 лет

• 1900-е – 1930-е — эра сосудистых швов. Алексис Каррель и Чарлз Гатри отрабатывают непрерывный сосудистый шов (Нобелевская премия-1912). Появляется техническая возможность «сшить» аорту — фундамент будущих протезов.
• 1950-е — биологические «рукава». В 1951 Чарльз Дюбост (Париж) впервые удаляет абдоминальную аневризму, заменив участок аллотрансплантатом. В 1952 Майкл ДеБейки (США) пересаживает трупный сегмент грудной аорты. Доказано: заменить аорту реально, но донорских сосудов всегда не хватает.
• 1954–1958 — синтетическая революция. ДеБейки первый протез из нейлона. Edward Voorhees вводит в практику Dacron-графт; вместе с Stanley Crawford оперируют десятки больных. Синтетический Dacron становится «золотым стандартом»: неограниченный ресурс, лёгкая стерилизация, высокая прочность.
• 1960-е — Европа переходит на поток. Charles Rob (Лондон) внедряет Dacron при абдоминальной аневризме аорты. Hans Borst (Гёттинген) формулирует концепцию «elephant trunk» для дуги аорты. Летальность падает ниже 10 %.
• 1961–1970-е — старт советской школы. Москва: академик Петровский выполняет первые операции на брюшной аорте (1961). Институт Бакулева осваивает грудной отдел; выпускается отечественный дакроновый протез. К 1975 г. в СССР уже > 1000 таких операций.
• 1980-е — торако-абдоминальные “марафоны”. Stanley Crawford (Хьюстон) классифицирует TAAA I–IV; операции охватывают 25-сантиметровые сегменты. Разрабатываются методы защиты спинного мозга (ликвор-дренаж, левый обходной шунт).
• 1990-е — протезы для первых лиц. В 1996 Roland Hetzer (Берлин) имплантирует грудной Dacron-графт президенту Германии.
• 2000-е — эра эндопротезирования EVAR/TEVAR. Juan Parodi формулирует концепцию стент-графта (1991 → клинические публикации 1995). Многоцентровые исследования EVAR-1 и DREAM (Lancet, NEJM) показывают, что эндопротезирование аорты сопоставимо по выживаемости с открытой операцией.
• 2010-е – 2020-е — гибриды и роботы. Немецкая технология Frozen Elephant Trunk объединяет открытую замену дуги и эндостент нисходящей аорты. В 2019 в Москве выполнена первая робот-ассистированная резекция грудной аорты (проф. Комаров). Современная статистика: параплегия < 2 %, 5-летняя выживаемость > 90 %.

Современные протезы аорты — краткий справочник

1. Тканевые трубчатые графты (Dacron / ePTFE)
   Плетёная или велюровая синтетическая трубка — «рабочая лошадка» открытых операций от корня до бифуркации; служит 30-40 лет.
2. Импрегнированные графты
   Тот же Dacron, пропитанный серебром, коллагеном или рифампицином для снижения риска инфекции и просачивания крови; ресурс ≥ 30 лет.
3. Стент-графты EVAR / TEVAR
   Нитиноловый каркас, обшитый ePTFE / Dacron. Вводятся через прокол в бедре и перекрывают инфраренальные либо нисходящие грудные аневризмы; контрольный срок службы — 10-15 лет.
4. Branched / Fenestrated-графты
   Стент с «окнами» или ветвями для почечных и чревных артерий; применяются при юкстараренальных и торакоабдоминальных аневризмах, ресурс 10-12 лет.
5. Frozen Elephant Trunk (FET)
   Комбинация тканевого протеза и встроенного стента для дуги + нисходящей аорты, особенно при острых расслоениях типа A; рассчитан на 20-30 лет.
6. Гибридные многослойные графты
   Dacron с внутренним слоем нитинола: выход при сложных торакоабдоминальных аневризмах с короткой «шеей»; служат 15-20 лет.
7. Перикардиальные биотрубки
   Из бычьего или свиного перикарда — решение при инфекции графта либо аллергии на синтетику; ресурс 10-15 лет.
8. Робот-ассистированные мини-графты
   Ультратонкий Dacron, прошиваемый роботическими инструментами через 4 порта × 8 мм; показаны при локальных грудных аневризмах ≤ 4,5 см, служат 30-40 лет.

Что использую на практике (примерно 180 операций в год)

• Открытая замена корня, дуги или брюшной аорты — классический Dacron 18–30 мм (подробно: «Хирургия аорты», 2018).
• Мини-лапаротомия / роботик для инфраренальной аневризмы — тонкий ePTFE + трёхмерный шов (Эндоскопическая хирургия, 2025).
• Эндопротез EVAR / TEVAR при подходящей геометрии — серия докладов EVAR-20Y (2024).
• Branched / Fenestrated стент-графты — индивидуально напечатанные по КТ-модели решения, которые мы применяем при юкстараренальных и торакоабдоминальных аневризмах; первый российский опыт представлен на EACTS-2023 (Barcelona) и включает 17 случаев из регистра УКБ-1 (2016-2024).
• Frozen Elephant Trunk для дуги + нисходящей при расслоении A.
• Импрегнированный Dacron или перикардиальная трубка при инфекционных псевдоаневризмах (Белов Ю.В., Комаров Р.Н., Хирургия аорты, 2018, гл. 14, с. 409-414).

Комбинация биотрубки + аутоперикардиального клапана - «Русский кондуит» (Russian Conduit)

Komarov R.N. et al. “Russian Conduit: Composite Autologous Pericardial Valve in Dacron Graft for Aortic-Root Reconstruction.” Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery. 2019; 34 (6): 910-912.
Патент: RU 2734748 C2 «Комбинированный кондуит для реконструкции корня аорты» (выдано 22.10.2020 г.)

Суть «Русского кондуита»

• Материал протеза — стандартный дакроновый графт Ø 22–30 мм.
• Клапан — трёхстворчатый аутоперикардиальный (по модификации Ozaki) вшит внутрь дистального конца трубки.

Цель — убрать необходимость пожизненной антикоагуляции при протезировании корня у пациентов.

Клинические итоги (реестр УКБ-1 им. Сеченова, 2016-2024)

• 30-дн. летальность 0 %.
• Средний градиент 4,8 мм рт. ст.
• Отсутствие тромбозов и инфекций на 5-летнем КТ/МР-контроле.

Протез «с лепестками синусов» — следующий шаг в восстановлении корня аорты

В классической схеме мы замещаем корень ровной трубкой Dacron и сохраняем (David) или заменяем (Bentall) клапан. Но в 2024 году наша команда вместе с инженерами-разработчиками предложила конструкцию, у которой в зоне корня сформированы три небольшие «лепестка» — искусственные синусы Вальсальвы.

Какие задачи решает «лепестковый» протез

Конструкция: синтетический Dacron-графт, где у проксимального конца сформированы три эластичных «кармана»-синуса — те самые «лепестки».

Кому я рекомендую протез с синусами Вальсавы:

• Пациенты с корневой аневризмой 50–55 мм и целым собственным клапаном.
• Реоперация после инфицированного Bentall/мех-клапана — позволяет убрать инородный металл и восстановить физиологию.
• Пациенты, категорически не желающие антикоагуляцию (спортсмены, женщины с планами беременности).

Клинические результаты (12 имплантаций, публикация в «Эндоскопическая хирургия», № 3/2025): нулевая регургитация, средний градиент 4,8 мм рт. ст., отсутствие тромбозов и инфекций на 18-месячном КТ/МР-контроле. (Видео-версия операции доступна для просмотра)

Насколько безопасна операция на аорте? Ключевые цифры

За последние 20 лет летальность плановых операций на аорте в крупных центрах упала до 1,5–4 %, а при экстренных вмешательствах держится ниже 10 %. Таких результатов удалось достичь благодаря современным анестезиологическим протоколам, улучшенной перфузии, защите спинного мозга и широкому внедрению эндоваскулярных технологий.

Возможные осложнения

• Кровотечение — иногда требует ревизии или переливания.
• Инфекция графта или медиастинит — встречается < 2 %.
• Параплегия / парез — 2–5 % при длинных торако-абдоминальных заменах; при ликвор-дренаже и левостороннем обходном шунтировании падает до < 1 %.
• Почечная недостаточность — особенно у пациентов с ХБП.
• Кардиолёгочные осложнения — фибрилляция предсердий, инфаркт, пневмония.
• Неврологические события — инсульт 1–3 %, послеоперационный делирий обычно кратковременный.
• Эндолик при стент-графтах — лечится повторной эндоваскулярной коррекцией.

Да, осложнения существуют — но именно поэтому аортальная хирургия за последние годы сделала акцент на минимально-инвазивных технологиях, которые доказано снижают их частоту. После того как мы определяем индивидуальный профиль риска (кровотечение, инфекция, параплегия и т. д.), следующая задача — выбрать методику, способную сократить травму и ускорить восстановление. Здесь на первый план выходят эндоваскулярные стент-графты (EVAR/TEVAR), фенестрированные и ветвистые решения для сложных аневризм, а также робот-ассистированное или лапароскопическое протезирование. Используя именно эти подходы, мы превращаем операционный риск в прогнозируемо безопасную процедуру с короткой реабилитацией.

Робот-ассистированное протезирование аорты — «Da Vinci»

Ключевые этапы робот-ассистированной операции

1. Позиционирование и доступ. Пациента укладывают в лёгкий боковой доступ. Через 4 робо-порта Ø 8 мм в левой половине живота заводятся камера 30° и три активных манипулятора. Дополнительно — 12-мм ассистентский порт для ввода графта.
2. Мобилизация инфраренального сегмента аорты. Роботические биполярные щипцы и монополярный «hook» мобилизуют инфраренальную аорту и проксимальные подвздошные артерии без большой кровопотери.
3. Пережатие и резекция. Аорта перекрывается мягкими турникетами, затем поражённый участок иссекается.
4. Вшивание Y-графта. Трубчатый дакроновый протез вводят через ассистентский порт, раскрывают внутри брюшной полости и фиксируют непрерывным 5-0 полипропиленом робо-швом: сначала проксимальный анастомоз, затем две бедренные ножки.
5. Проверка гемостаза и закрытие. Давление восстанавливают постепенно, контролируют сухость, дренаж выводят 5-мм трубкой; порты ушиваются косметическими внутрикожными швами.

Клинический случай — робот-ассистированная замена брюшной аорты

65-летняя пациентка, гипертония, интермиттирующая хромота, УЗИ выявило инфраренальную аневризму 55 × 58 мм с начальным стенозом подвздошных артерий. После мультиспиральной КТ-ангиографии и обсуждения в Heart-Team принято решение о робот-ассистированном протезировании аорты на системе da Vinci Xi. Через четыре 8-мм порта и один ассистентский доступ мы скелетизировали аорту, пережали её мягкими турникетами и вшили тонкостенный дакроновый Y-графт без конверсии в открытую операцию. Кровопотеря – 180 мл, время пережатия аорты – 25 мин. Уже через 18 часов больная самостоятельно ходила; на 5-й день выписана домой с рекомендациями по контролю артериального давления и плановым КТ-контролем через 3 месяца.

По данным регистра клиники УКБ-1 (620 аортальных вмешательств, 2016-2025 гг.) инфекционные осложнения после робот-ассистированной хирургии аневризмы аорты составляют < 2 %, а средняя госпитализация – 5 дней, что значительно лучше классической лапаротомии.

(Видео-версия робот-ассистированной операции при аневризме брюшной аорты (2023г.) доступна для просмотра)

Стоимость протезирования аорты

Точная смета формируется только после очной (или бесплатной онлайн) консультации с анализом КТ-ангиографии. Цены регулярно обновляются — уточняйте актуальные данные у администраторов.

• Резекция аорты с протезированием при аневризме800 000 ₽
• Аневризмэктомия с линейным протезированием800 000 ₽
• Протезирование брюшной аорты (классический доступ)943 000 ₽
• Протезирование брюшной аорты через мини-доступ1 075 000 ₽
• Протезирование корня аорты (операция Дэвид)854 000 ₽
• Протезирование корня аорты (Дэвид, мини-доступ)≈ 1 180 000 ₽
• Протезирование восходящей аорты717 000 ₽
• Протезирование дуги аорты2 260 000 ₽
• Протезирование торакоабдоминальной аорты2 825 000 ₽

Что влияет на итоговую цену?

• Сложность случая — длина аневризмы, вовлечение ветвей.
• Выбор протеза — стандартный Dacron, импрегнированный графт, branched/fenestrated стент-графт.
• Тип доступа — открытая торакотомия, мини-торакотомия, эндоваскулярное EVAR/TEVAR, робот-ассистированный подход.
• Длительность госпитализации и послеоперационное наблюдение.