«лапароскопия/Торакоскопия — форма эндоскопической хирургии, при которой доступ к внутренним органам осуществляется через хирургические разрезы 5–12 мм с введением специального оптического устройства — торакоскопа»

В 1970–1980-х годах хирурги начали активно осваивать сложные анатомические области, куда ранее можно было попасть только через большие разрезы. Эти годы стали началом революции минимально инвазивной хирургии (МИХ):

1983 год, Германия: Курт Земм — первым в мире выполнил лапароскопическую аппендэктомию (удаление аппендикса).
«Как следствие столкнулся с резкой критикой со стороны коллег. Его метод называли «операцией Микки Мауса» («Mickey Mouse surgery»), подразумевая, что он несерьезен и опасен.»

• 1985 год, Германия: Эрих Мюллер - первая в мире лапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря).
В интервью Мюэ объяснял свою мотивацию: «У меня было подавляющее ощущение, что мы [общие хирурги] уже потеряли традиционные хирургические области, такие как полипэктомия, папиллотомия, и теперь даже обсуждалась эндоскопическая аппендэктомия. Я был убеждён, что если мы упустим эту возможность, как и эндоскопическую холецистэктомию, то интернисты снова отнимут часть нашей компетенции».

Проблемы торакоскопии/лапароскопии и предпосылки роботизации:
Далее везде пишем торакоскопия/лапароскопия!!!!
С внедрением лапароскопии стало очевидно:

• • Ограниченные степени свободы инструментов (4 степени).
• • Отсутствие объёмного восприятия (2D-визуализация).
• • Физиологический тремор рук хирурга.
• • Сложность выполнения микрохирургических манипуляций в узких зонах (например, сосудистые анастомозы, работа на сердце).

Эти ограничения стали толчком для создания роботизированных систем, которые должны были компенсировать недостатки лапароскопии и открыть новые горизонты для МИХ, включая кардиохирургию.

Ключевые события в развитии роботической кардиохирургии
• 1985 — применение промышленного робота PUMA 560 для нейрохирургической биопсии мозга (первая хирургическая манипуляция с использованием робота).
• 1992–1995 — разработка телехирургической системы Green Telepresence Surgery System (SRI International, США) при поддержке DARPA и NASA.
• 1998 — первая в мире робот-ассистированная операция на сердце (Франция, Ален Карпентье, ZEUS Surgical System, наложение анастомоза на коронарной артерии).
• 1999 — первая робот-ассистированная митральная пластика с использованием da Vinci Surgical System (Лейпциг, Германия).
• 2000 — первая робот-ассистированная аортокоронарная шунтирующая операция (CABG) с использованием da Vinci.
• 2001 — операция Lindbergh — первая в истории телехирургия на сердце через Атлантику (из Нью-Йорка во Францию, ZEUS Surgical System).
• 2003 — слияние компаний Intuitive Surgical и Computer Motion — da Vinci Surgical System становится основной платформой для роботической хирургии.
• 2016 — роботизированная система CorPath GRX (Corindus, США) получает одобрение FDA для интервенционной кардиологии (стентирование, ангиопластика).
• 2018 — запуск da Vinci SP (Single Port) — система с одной портальной точкой доступа для сложных вмешательств, включая сердечно-сосудистые.
• 2020 — появление роботизированных систем с ИИ-помощью в планировании (анализ КТ/МРТ-данных, автоматизация траекторий).
• 2022 — развитие Symani Surgical System (MMI, Италия) для микрососудистой хирургии и кардиохирургии (сосудистые анастомозы малого диаметра).

История создания
• Разработка началась в 1995 году компанией Intuitive Surgical (США).
• Истоки проекта связаны с военными разработками DARPA и NASA (идея телехирургии для удалённых полевых условий).
• Коммерческое одобрение FDA (США) — 2000 год (для общих хирургических вмешательств, включая урологию и гинекологию).
• Первое использование в кардиохирургии — конец 1990-х (митральная пластика, CABG).

2. Основные поколения и эволюция
• da Vinci Standard (2000)
• Первая коммерческая версия.
• 3 или 4 роботизированных манипулятора.
• 2D-оптика.
• da Vinci S (2006)
• Улучшенная визуализация (3D HD).
• Расширенные опции безопасности и эргономики.
• da Vinci Si (2009)
• Двухконсольный режим (обучение).
• Интеграция с другими медицинскими системами (КТ, МРТ).
• Улучшенный контроль энергии (электрокоагуляция, ультразвук).
• da Vinci Xi (2014)
• Более длинные и тонкие манипуляторы.
• Универсальные точки доступа (подходит для нескольких зон, включая грудную и брюшную полости).
• Интеграция с предоперационными изображениями.
• Повышенная мобильность системы.
• da Vinci SP (Single Port) (2018)
• Все инструменты и камера вводятся через один порт (2,5 см).
• Предназначен для работы в ограниченных пространствах (например, головы и шеи, урология).
• В кардиохирургии применяется в исследовательских центрах для микроинвазивных подходов.

________________________________________

3. Ключевые технологии da Vinci
• EndoWrist® Instruments
• 7 степеней свободы — имитируют движения человеческого запястья.
• Тросовые механизмы внутри инструментов обеспечивают высокоточную артикуляцию.
• 3D-HD Vision System
• Стереоскопическая камера обеспечивает объёмное изображение высокой чёткости с увеличением до 15 раз.
• Позволяет хирургу чётко видеть мелкие сосуды, нервные структуры, клапанные элементы.
• Motion Scaling and Tremor Filtration
• Масштабирование движений: например, движение руки хирурга на 5 см превращается в 1 см на манипуляторах.
• Фильтрация физиологического тремора с помощью low-pass filters и адаптивных алгоритмов.
• Surgeon Console (хирургическая консоль)
• Эргономичное рабочее место хирурга.
• Хирург управляет манипуляторами и камерой через джойстики, находясь в комфортной позе.
• Patient Cart (пациентская стойка)
• Содержит роботизированные манипуляторы, которые фиксируются к телу пациента через хирургические порты.
• Vision Cart (визуализационная станция)
• Обеспечивает обработку видео, интеграцию с внешними источниками данных (КТ, МРТ).

1. Минимальная инвазивность и доступ через мини-торакотомию
   Отказ от полной стернотомии (рассечения грудины), переход к межрёберному или трансаксиллярному доступу с разрезами 2–4 см.
2. Точная визуализация и объёмное (3D-HD) изображение
   • Хирург получает полноценное восприятие глубины, что особенно важно при работе с деликатными структурами: створками митрального клапана, хордами, коронарными артериями.
   • Визуализация позволяет дифференцировать даже тонкие фиброзные ткани и определять патологические зоны.
   «3D-система даёт объём, которого не хватает при торакоскопии — вы не просто видите структуру, вы ощущаете её через зрение»
   — Dr. Johannes Bonatti, Cleveland Clinic
3. Исключение физиологического тремора хирурга
   Система подавляет высокочастотные колебания рук хирурга (6–12 Гц), обеспечивая максимальную стабильность движений.
4. Масштабирование движений (motion scaling)
   Преимущество: возможность «замедлить» движение рук хирурга — например, 5 см движения на консоли превращаются в 1 см движения инструмента в теле пациента.
5. Эндо-манипуляторы с семью степенями свободы (EndoWrist®)
   Инструменты da Vinci обладают свободой движения, превышающей таковую у человеческого запястья.
   «Когда вы шьёте створку клапана под углом 60° в узкой торакоскопической нише — никакой человеческий инструмент туда не повернётся. Только EndoWrist»
   — Dr. Randy Martin, Piedmont Heart Institute
6. Снижение рисков послеоперационных осложнений
   В метаанализе 2020 года (Annals of Thoracic Surgery) сообщается, что у пациентов после робот-ассистированной митральной пластики наблюдалось:
   • на 45 % меньше послеоперационных осложнений,
   • на 60 % ниже потребность в переливаниях,
   • на 30 % ниже риск фибрилляции предсердий.

Эстетический результат
Преимущество: отсутствие крупного рубца по передней линии груди.
• Особенно значимо для молодых пациентов, женщин, публичных лиц.
• Визуально минимальный след после вмешательства (1–3 разреза по 8–12 мм и 1 мини-доступ ~3 см).

1. Аортокоронарное шунтирование (CABG)
• Изолированный стеноз левой передней нисходящей артерии (LAD), подходящей для шунтирования с использованием левой внутренней грудной артерии (LIMA).
• Отсутствие множественных обширных кальцинатов на коронарных артериях.
• Пациенты с повышенным риском инфекционных осложнений при стернотомии (например, диабет, ожирение).
• В настоящее время любое! Коронарное поражение можно оперировать на роботе.
Комментарий:
«Роботическая техника наиболее эффективна при шунтировании LAD — здесь минимальный доступ сочетается с максимальным гемодинамическим выигрышем»
— Dr. Husam Balkhy, University of Chicago.

________________________________________

2. Пластика митрального клапана
• Пролапс передней или задней створки митрального клапана.
• Изолированная митральная недостаточность без значимых кальцинозов или выраженного фиброза.
• Пациенты с противопоказаниями к открытой стернотомии (например, повторные операции на грудной клетке, лёгочные заболевания).

________________________________________

3. Комбинированные вмешательства
• Сочетание онкологических и сердечно-сосудистых патологий, требующих минимизации хирургического стресса.
• Возможность выполнения одномоментных операций (например, CABG + гастрэктомия).

________________________________________

4. Вмешательства на других клапанах сердца
• Трикуспидальная пластика в сочетании с митральной коррекцией.
• Операции на аортальном клапане (ограничено), преимущественно при низком риске кальциноза и анатомической доступности.

1. Профиль специалиста

Основной оператор системы da Vinci — это сертифицированный кардиохирург с опытом открытых и минимально инвазивных вмешательств на сердце.
Однако требования к такому специалисту существенно выше, чем к традиционному кардиохирургу, так как роботическая хирургия требует специфических навыков в трёх смежных областях:

1. Классическая кардиохирургия (владение анатомией, техникой шунтирования, клапанной хирургией).
2. Минимально инвазивная хирургия (МИХ) (понимание принципов работы в ограниченных пространствах через небольшие доступы).
3. Компьютерные технологии и робототехника (навыки работы с виртуальной консолью, знание кинематики инструментов).

2. Базовые требования к консольному хирургу

• Сертификат по кардиохирургии (board certification in cardiac surgery).
• Опыт выполнения открытых операций на сердце (минимум 100–150 вмешательств в год).
• Опыт в миниинвазивной кардиохирургии (например, торакоскопическая митральная пластика, CABG через мини-торакотомию).

«Прежде чем учиться управлять роботом, хирург должен в совершенстве владеть "ручной" техникой вмешательств. Робот — это лишь инструмент, не заменяющий фундаментальные хирургические навыки»
— Dr. W. Randolph Chitwood, основатель роботической кардиохирургии в США

3. Специализированное обучение для работы с da Vinci

Обучение работе с системой da Vinci проходит в несколько этапов, утверждённых Intuitive Surgical и ассоциациями роботической хирургии:

1. Этап 1: Теоретическая подготовка
   • Изучение устройства системы (консоль хирурга, пациентская тележка, инструменты).
   • Основы роботизированной хирургии: кинематика, масштабирование движений, визуализация, тремор-фильтрация.
   • Понимание возможных сценариев отказов системы и методов их устранения.
2. Этап 2: Виртуальная тренировка (SimNow® Simulator)
   • Работа на симуляторе da Vinci (разработка моторики, наложение швов, движения в ограниченных зонах).
   • Оценка точности, времени выполнения задач, минимизации тремора.
3. Этап 3: Лабораторное обучение (dry-lab и wet-lab)
   • Тренировка на макетах (dry-lab).
   • Тренировка на животных моделях (wet-lab) — выполнение швов на сердце, сосудистых анастомозов.
4. Этап 4: Наставническая программа (proctoring)
   • Первая серия операций (обычно 10–20) проводится под контролем сертифицированного наставника (proctor).
   • Хирург работает сначала в паре с опытным коллегой, затем допускается к самостоятельным процедурам.

«В среднем, хирург достигает приемлемого уровня мастерства после 30–50 операций, а высокой стабильности — после 100 процедур»
— Dr. Husam Balkhy, мировой лидер в роботической CABG

Современная роботизированная хирургия с использованием системы da Vinci демонстрирует высокую клиническую эффективность в лечении пациентов с тяжёлыми сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, особенно в рамках комбинированных вмешательств и высокорисковых пациентов.
Ниже представлены ключевые клинические случаи, подтверждающие возможности системы в реальной практике.

1. Аортокоронарное шунтирование (роботическое АКШ)

Клинический случай:
• Пациент: мужчина 63 лет, стабильная ишемическая болезнь сердца, стеноз левой передней нисходящей артерии (LAD).
• Вмешательство: аортокоронарное шунтирование (LIMA-to-LAD) через мини-торакотомию (3 см) с использованием da Vinci Xi.
Особенности применения:
• Манипуляторы системы обеспечили доступ и точность наложения анастомоза без необходимости полной стернотомии.
• Использована маммарная артерия как шунт (LIMA-to-LAD), что является золотым стандартом в кардиохирургии.
Результат:
• Выписка пациента на 5-е сутки.
• Отсутствие осложнений, минимальная кровопотеря.
• Значительное сокращение времени реабилитации.

2. Комбинированное лечение рака желудка и патологии сердца

Клинический случай:
• Пациентка: 74 года, сочетание рака желудка и аортального стеноза.
• Вмешательство: двухэтапное лечение:
1. Миниинвазивная замена аортального клапана (TAVI).
2. Через месяц — дистальная резекция желудка с применением системы da Vinci.
Особенности применения:
• Миниинвазивная тактика снижает общий стресс организма, позволяет безопасно выполнять последующее онкологическое вмешательство.
• da Vinci обеспечивает высокую точность диссекции в ограниченном пространстве, минимизируя травму смежных тканей.
Результат:
• Оба этапа завершены без осложнений.
• Пациентка восстановилась к полноценной физической активности.

3. Одномоментное коронарное шунтирование и онкологическая операция

Клинический случай:
• Пациент: мужчина 68 лет, рак желудка и стеноз левой коронарной артерии (LAD).
• Вмешательство: одномоментная операция:
o Коронарное шунтирование (LIMA-to-LAD) с использованием da Vinci.
o Гастрэктомия с резекцией пищевода — также выполнена с помощью робота.
Особенности применения:
• Роботическая платформа позволила выполнить обе операции через минимальные доступы в рамках одного наркоза.
• Снижение кумулятивной травматизации и риска осложнений по сравнению с открытым вмешательством.
Результат:
• Пациент перенёс вмешательство удовлетворительно, ранняя мобилизация.
• Выписка на 10-е сутки.

4. Робот-ассистированное протезирование брюшного отдела аорты

Клинический случай:
• Пациентка: 65 лет, синдром Лериша (окклюзия подвздошных артерий).
• Вмешательство: робот-ассистированное протезирование брюшного отдела аорты с использованием da Vinci Xi.
Особенности применения:
• da Vinci позволил провести точную диссекцию сосудов с минимизацией кровопотери.
• Использованы возможности EndoWrist® для наложения сосудистых анастомозов в труднодоступных зонах.
Результат:
• Уже на следующий день пациентка самостоятельно передвигалась без болевого синдрома в нижних конечностях.
• Существенное улучшение качества жизни.

5. Робот-ассистированное коронарное шунтирование при весе 130 кг: когда нет других вариантов

Клинический случай:
Пациент:
Леонид Иванович, 130 кг, сахарный диабет 2 типа, инфаркт миокарда в анамнезе, множественные ранее установленные стенты, хронические боли за грудиной, выраженная усталость.
В Белоруссии пациенту неоднократно отказывали в проведении классического шунтирования, ссылаясь на высокий риск осложнений:
• расхождение грудины,
• инфекционные риски,
• плохое заживление из-за избыточного веса и диабета.
Решение:
В УКБ №1 им. Сеченова предложено робот-ассистированное коронарное шунтирование на системе da Vinci Xi:
• Без распила грудины — доступ через межрёберные проколы.
• Робот с 7 степенями свободы и точностью до 1 мм.
• Минимизация операционных рисков.
• Существенно сокращённые сроки восстановления.
Результат:
• Уже в день операции пациент встал с кровати.
• На 2-е сутки — подготовка к выписке.
• Отзыв пациента:
«Доктор Комаров — не доктор, а чародей! С венами управляется, как я с луком!»
Важно:
Робот-ассистированное АКШ — уникальная методика, доступная в России только в УКБ №1 им. Сеченова. Возможность проведения сложных операций даже при высоком индексе массы тела и сопутствующих заболеваниях.

6. Робот-ассистированное протезирование митрального клапана сердца

Клинический случай:
• Пациент: Анатолий, впервые в Москве, диагноз — митральная недостаточность.
• Вмешательство: робот-ассистированное протезирование митрального клапана с использованием системы da Vinci Xi.
Особенности применения:
• Проведено через три миниатюрных межрёберных доступа без рассечения грудины.
• Использованы возможности камеры высокой чёткости и инструментов EndoWrist® для ювелирной точности в работе с тканями сердца.
Результат:
• Уже через 24 часа после операции пациент спокойно и уверенно передвигался без болевого синдрома.
• Слова пациента: «Вообще ничего не думал. Без боли. Всё классно».
• Существенное сокращение сроков реабилитации по сравнению с традиционной стернотомией (2 недели стационара, корсет, 5–6 месяцев восстановления).

7. Робот-ассистированное удаление миксомы левого предсердия

Клинический случай:
• Пациентка: Любовь Калябина, хореограф из Рязани, диагноз — миксома левого предсердия.
• Вмешательство: робот-ассистированное удаление миксомы с использованием системы da Vinci Xi.
Особенности применения:
• Проведено через три межрёберных прокола: один — для камеры, два — для инструментов.
• Исключено рассечение грудины, что минимизировало травматизацию тканей и ускорило восстановление.
• Точность движений обеспечена системой da Vinci и инструментами EndoWrist®.
Результат:
• Уже на следующий день пациентка самостоятельно передвигалась, сохраняя осанку — подбородок приподнят, спина прямая, как и положено хореографу.
• Существенное улучшение качества жизни без длительной реабилитации и необходимости ношения корсета.

Стоимость роботизированной кардиохирургии Da Vinci:
аортокоронарное шунтирование — 1 695 000 – 2 825 000 ₽;
операции на клапанах сердца — 1 300 000 – 2 480 000 ₽.
Цены актуальны по прайс-листу УКБ № 1 им. И. М. Сеченова