Записаться на приём 

«Кандидат. Доктор. Профессор. Академик... Но, если меня не станет, какую правду вы скажете родным?»

— Слова пациента, задевшие за живое

Этот пациент задел меня — и оказался прав. Что действительно важно знать, если вы один из тех, кто столкнулся с ишемической болезнью сердца и вам необходимо аортокоронарное шунтирование (АКШ)?

Подробнее о классическом аортокоронарном шунтировании,АКШ →

Продолжайте читать — и вы узнаете: историческую справку, медицинские показания, особенности хирургической практики и многое другое, включая роботизированные технологии в хирургии сердца и сосудов. А ещё — клинические случаи, истории пациентов. Ведь именно они расскажут о нас больше, чем мы сами смогли бы рассказать о себе.

Можно ли снизить травматичность АКШ и ускорить реабилитацию?

Можно ли снизить травматичность АКШ и ускорить реабилитацию?

Да, для этого существуют современные методики:

1. Истоки миниинвазивного доступа: операция  на сердце Колесова

История хирургической реваскуляризации миокарда началась с маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии. Уже в 1964-м советский хирург Василий Колесов соединил левую внутреннюю грудную артерию (LIMA) с передней нисходящей (LAD) без искусственного кровообращения — это был первый успешный прототип современных мини-доступов.

С тех пор «большое» коронарное шунтирование артериальных сосудов  с использованием аппарата искусственного кровообращения (ИК) стало золотым стандартом, но именно этот аппарат может вызывать системный воспалительный ответ и нейрокогнитивные осложнения. Поэтому мир кардиохирургии параллельно развивал две «щадящие» ветви:

  • OPCAB — шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения.
  • MIDCAB — операция через мини-торакотомию (разрез 7–10 см) в IV–V межреберье с сохранением целостности грудины.

2. АКШ без искусственного кровообращения (Off-Pump CABG, OPCAB)

Операция аортокоронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста сопряжена с повышенным риском осложнений, в том числе связанных с искусственным кровообращением (ИК). Поражение нескольких сосудистых бассейнов, включая атеросклероз восходящей аорты, в значительной степени увеличивает риск развития нейрокогнитивных нарушений. Использование ИК также может быть причиной нарушений сердечного ритма, осложнений со стороны ЖКТ, почечной недостаточности и нарушений гемостаза.

Методика аортокоронарного шунтирования сосудов сердца на работающем сердце (OPCAB) позволяет избежать этих рисков.

В опубликованном метаанализе 37 рандомизированных клинических исследований, сравнивающих АКШ с ИК и без него, операции на работающем сердце сопровождались снижением частоты фибрилляции предсердий, инфекций дыхательных путей, а также снижением потребности в гемотрансфузии и длительности пребывания в стационаре.

— Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения, Е.В. ТКАЧЕВ, П.В. КЛЕЩЕВ, Р.Н. КОМАРОВ, Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2019.

Исследования показывают, что 10-летняя выживаемость эквивалентна в группах OPCAB и АКШ с ИК. Преимущество методики off-pump в отношении снижения риска инсультов особенно заметно, когда избегают любых манипуляций на аорте.

3. Миниинвазивное АКШ (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass, MIDCAB)


MIDCAB стало ответом на главный вызов современной коронарной хирургии: как дать пациенту надёжный шунт, но избавить его от боли при полной стернотомии и долгой реабилитации. Достаточно 3-5 см разреза между рёбрами, чтобы на работающем сердце выполнить анастомоз, и пациент сможет встать на ноги уже на 2-й день.

За последние 5 лет доля миниинвазивного коронарного шунтирования (MIDCAB/MICS-CABG) в мире выросла, составляя около 6–7% от всех изолированных АКШ в США и около 4% в Европе. Обзор 2025 года подчеркивает, что MIDCAB снижает риск инфекций и сокращает время госпитализации, не уступая по долговечности шунтов. Эта методика обеспечивает летальность ниже 1% и проходимость шунтов выше 93%.

Показания к АКШ через мини-доступ (MIDCAB):

  • Изолированное поражение проксимального сегмента ПМЖВ: Класс IIa рекомендация ESC/EACTS, идеально, если стентирование невозможно.
  • Гибридная реваскуляризация: Сочетание MIDCAB на ПМЖВ и стентирования других артерий. Класс IIa ESC/EACTS.
  • Рецидив стеноза (рестеноз) в стенте: Когда повторное стентирование рискованно.
  • Высокий риск стернотомии: У пациентов с остеопорозом, ожирением, после лучевой терапии.

Технические особенности MIDCAB

В названии MIDCABG практически полностью представлены технические особенности метода — миниинвазивный доступ и наложение анастомоза под контролем зрения, выполнение операции как на работающем сердце, так и с применением искусственного кровообращения.

— Маммарокоронарное и аутовенозное подключично-коронарное шунтирование из левосторонней торакотомии, Хирургия №4, 2016.

Операция проводится через переднюю торакотомию в IV или V межреберье, разрез составляет от 3 до 5 см. Выбор межреберья зависит от анатомии пациента и места планируемого анастомоза. Внутренняя грудная артерия (ВГА) отсекается, и на работающем сердце с использованием стабилизатора накладывается анастомоз.

Существует также вариант LAST (Left Anterior Small Thoracotomy) — аутовенозное подключично-коронарное шунтирование, которое применяется при невозможности использовать ВГА.

Преимущества для пациента

Фактор Классическое АКШ MIDCAB
Разрез 25–30 см стернотомия 3–5 см мини-торакотомия
Риск инфекции До 5% < 1%
Госпитальный период 14–21 день 4–7 дней
Косметический эффект Рубец по всей груди Косметический шов между ребрами

Малоинвазивное аортокоронарное шунтирование — это не компромисс, а новая норма качества хирургии сердца.

Вопрос по мини-доступу
Процесс выполнения АКШ (пример мини-доступа) и Роботы

Процесс выполнения миниинвазивного коронарного шунтирования сосудов сердца (MIDCAB)

  1. Подготовка: Комплексное обследование (коронарография, ЭКГ, ЭхоКГ, анализы). КТ грудной клетки может использоваться для точного планирования мини-доступа.
  2. Общий наркоз: Пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не чувствует боли.
  3. Доступ: хирург выполняет небольшой разрез в IV–V межреберье слева. При MIDCAB грудина не рассекается, что снижает травматичность операции и облегчает восстановление.
  4. Выделение внутренней грудной артерии: чаще всего используется левая внутренняя грудная артерия (LIMA), потому что она обладает высокой долговечностью и хорошей проходимостью в отдалённом периоде.
  5. Наложение анастомоза: на работающем сердце хирург соединяет LIMA с передней межжелудочковой артерией (LAD), создавая обходной путь кровотока вокруг критического сужения.
  6. Контроль результата: после восстановления кровотока оценивается работа шунта, гемодинамика, ЭКГ-картина и состояние пациента.
  7. Завершение операции: рана послойно ушивается, пациент переводится в отделение реанимации и интенсивной терапии для наблюдения в раннем послеоперационном периоде.

Главная особенность MIDCAB — возможность выполнить полноценную хирургическую реваскуляризацию через малый доступ, без рассечения грудины и часто без использования аппарата искусственного кровообращения. Для пациента это означает меньше боли, более раннюю активизацию и более быстрое возвращение к повседневной жизни. 

— «Доктор, шрам меня не пугает. Пугает инсульт». Говорю прямо: при классическом АКШ мы пережимаем аорту — именно эта манипуляция дает основной вклад в риск инсульта. В среднем это –3%. Для статистики немного, для конкретного человека — достаточно, чтобы тревога не отпускала. Теперь к тому, как мы меняет правила. Роботическая кардиохирургия — не «игрушка», а прецизионный инструмент, который позволяет нам идти по no-touch aorta стратегии: к аорте не прикасаемся вообще. Нет пережатия, нет проксимальных анастомозов на аортt/ Риск инсульта при таком подходе отсутствует. Плюс мини-доступ и более быстрая реабилитация.



Робот-ассистированное аортокоронарное шунтирование

Роботические технологии позволяют хирургу работать через несколько небольших портов, с высоким увеличением и точностью движений. В кардиохирургии это особенно важно при выделении внутренней грудной артерии и выполнении манипуляций в ограниченном пространстве грудной клетки.

Робот-ассистированное АКШ не является универсальным решением для каждого пациента. Метод выбирается только после оценки коронарографии, КТ-данных, состояния миокарда, сопутствующих заболеваний и хирургических рисков. В ряде случаев оптимальной тактикой остаётся классическое АКШ, в других — MIDCAB, OPCAB или гибридная реваскуляризация.

Когда может рассматриваться роботический или миниинвазивный доступ?

  • при изолированном поражении передней межжелудочковой артерии;
  • при необходимости шунтирования LIMA–LAD через малый доступ;
  • при высоком риске осложнений после стернотомии;
  • при планировании гибридной реваскуляризации: хирургический шунт на LAD и стентирование других артерий;
  • при подходящей анатомии коронарных артерий и грудной клетки.

Решение о доступе всегда принимается индивидуально. Задача хирурга — не выбрать самый «модный» метод, а подобрать наиболее безопасный и долговечный вариант восстановления кровотока именно для конкретного пациента.

Научные публикации профессора Р.Н. Комарова по теме АКШ и сложной сердечно-сосудистой хирургии

Научный опыт и публикации по аортокоронарному шунтированию

Современная коронарная хирургия развивается не только в операционной, но и в научной работе: через анализ результатов, сравнение хирургических тактик, изучение осложнений и поиск более безопасных подходов для пациентов высокого риска. В научном списке профессора Романа Николаевича Комарова представлены работы, связанные с аортокоронарным шунтированием, операциями на аорте и лечением пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией.

Одномоментные и этапные операции протезирования нисходящей аорты с аортокоронарным шунтированием

Публикация: Журнал «Хирургия». 2007. №4. С. 9–13.
Тема: сочетание протезирования нисходящей аорты и аортокоронарного шунтирования.

В работе рассматривается одна из самых сложных клинических ситуаций: когда у пациента одновременно есть патология аорты и ишемическая болезнь сердца. В таких случаях хирург должен решить, выполнять ли вмешательства поэтапно или объединять их в одну операцию. Для пациента это принципиальный вопрос, потому что речь идёт не только о технической возможности операции, но и о риске повторной анестезии, кровопотери, осложнений и длительности восстановления.

Симультанное коронарное шунтирование при сочетанной аневризматической болезни торакоабдоминальной аорты

Публикация: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2009. Т.10. №6. С. 186.
Тема: одномоментное коронарное шунтирование при сложной аневризматической болезни аорты.

Эта работа показывает, что АКШ может быть частью большой реконструктивной операции у пациентов с тяжёлым поражением аорты. Подобные вмешательства требуют точного планирования, защиты жизненно важных органов, командной работы и большого опыта в хирургии аорты. Именно такие публикации отражают уровень клинических задач, с которыми работает хирургическая школа профессора Комарова.

Аортокоронарное шунтирование и гемиколэктомия одномоментно

Публикация: Журнал «Хирургия». 2009. №7. С. 7–14.
Тема: одномоментное выполнение кардиохирургического и абдоминального вмешательства.

В статье рассматривается ситуация, когда пациенту требуется не только восстановление кровотока в коронарных артериях, но и хирургическое лечение другой тяжёлой патологии. Такие случаи особенно важны для понимания современной медицины: пациент редко приходит с одной изолированной проблемой. Задача команды — увидеть весь риск целиком и выбрать тактику, которая даст шанс на безопасное лечение без потери времени.

Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения

Авторы: Ткачёв Е.В., Клещев П.В., Комаров Р.Н.
Публикация: «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия». 2019.
Тема: выполнение АКШ на работающем сердце без аппарата искусственного кровообращения.

Эта работа напрямую связана с современным направлением OPCAB — аортокоронарным шунтированием на работающем сердце. Такой подход особенно важен для пациентов с высоким риском осложнений, выраженным атеросклерозом аорты, пожилым возрастом и сопутствующими заболеваниями. Отказ от искусственного кровообращения в правильно выбранных случаях может снизить операционную нагрузку на организм и ускорить восстановление.

Таким образом, научные публикации профессора Комарова и его хирургической школы связаны не только с самим фактом выполнения АКШ, но и с более сложным вопросом: как выбрать правильную стратегию для пациента, у которого есть несколько серьёзных заболеваний одновременно. Именно этот подход лежит в основе современной сердечно-сосудистой хирургии.

Итог: как выбрать метод АКШ

Какой метод АКШ подходит именно вам?

Не существует одного варианта аортокоронарного шунтирования, который был бы лучшим для всех. Классическое АКШ, операция без искусственного кровообращения, MIDCAB, робот-ассистированный доступ и гибридная реваскуляризация — это не конкурирующие лозунги, а разные инструменты в руках кардиохирурга.

Выбор зависит от анатомии коронарных артерий, количества поражённых сосудов, состояния левого желудочка, наличия сахарного диабета, перенесённых инфарктов, возраста пациента, сопутствующих заболеваний, состояния аорты и общего хирургического риска.

Главный вопрос перед операцией звучит не «какой метод самый новый?», а «какой метод даст именно этому пациенту наиболее надёжный кровоток, минимальный риск и лучший долгосрочный результат?».

Поэтому консультация перед АКШ — это не формальность. Это этап, на котором врач сопоставляет данные коронарографии, ЭхоКГ, КТ, анализов и клинической картины, чтобы предложить пациенту персональную стратегию лечения.

Цель операции — не просто поставить шунт. Цель — вернуть сердцу кровоснабжение, снизить риск инфаркта, уменьшить симптомы ишемии и дать человеку возможность снова жить активнее, спокойнее и увереннее.

Получить консультацию по АКШ