Аортокоронарное шунтирование (АКШ) на работающем сердце, мини-доступ

Можно ли снизить травматичность АКШ и ускорить реабилитацию?

Да, для этого существуют современные методики:

1. Истоки миниинвазивного доступа: операция Колесова

История хирургической реваскуляризации миокарда началась с маммарокоронарного шунтирования из левосторонней торакотомии. Уже в 1964-м советский хирург Василий Колесов соединил левую внутреннюю грудную артерию (LIMA) с передней нисходящей (LAD) без искусственного кровообращения — это был первый успешный прототип современных мини-доступов.

С тех пор «большое» АКШ с использованием аппарата искусственного кровообращения (ИК) стало золотым стандартом, но именно этот аппарат может вызывать системный воспалительный ответ и нейрокогнитивные осложнения. Поэтому мир кардиохирургии параллельно развивал две «щадящие» ветви:

• OPCAB — шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения.
• MIDCAB — операция через мини-торакотомию (разрез 7–10 см) в IV–V межреберье с сохранением целостности грудины.

2. АКШ без искусственного кровообращения (Off-Pump CABG, OPCAB)

Операция аортокоронарного шунтирования у больных пожилого и старческого возраста сопряжена с повышенным риском осложнений, в том числе связанных с искусственным кровообращением (ИК). Поражение нескольких сосудистых бассейнов, включая атеросклероз восходящей аорты, в значительной степени увеличивает риск развития нейрокогнитивных нарушений. Использование ИК также может быть причиной нарушений сердечного ритма, осложнений со стороны ЖКТ, почечной недостаточности и нарушений гемостаза.

Методика АКШ на работающем сердце (OPCAB) позволяет избежать этих рисков.

В опубликованном метаанализе 37 рандомизированных клинических исследований, сравнивающих АКШ с ИК и без него, операции на работающем сердце сопровождались снижением частоты фибрилляции предсердий, инфекций дыхательных путей, а также снижением потребности в гемотрансфузии и длительности пребывания в стационаре.

Исследования показывают, что 10-летняя выживаемость эквивалентна в группах OPCAB и АКШ с ИК. Преимущество методики off-pump в отношении снижения риска инсультов особенно заметно, когда избегают любых манипуляций на аорте.

3. Миниинвазивное АКШ (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass, MIDCAB)

MIDCAB стало ответом на главный вызов современной коронарной хирургии: как дать пациенту надёжный шунт, но избавить его от боли при полной стернотомии и долгой реабилитации. Достаточно 3-5 см разреза между рёбрами, чтобы на работающем сердце выполнить анастомоз, и пациент сможет встать на ноги уже на 2-й день.

За последние 5 лет доля миниинвазивного коронарного шунтирования (MIDCAB/MICS-CABG) в мире выросла, составляя около 6–7% от всех изолированных АКШ в США и около 4% в Европе. Обзор 2025 года подчеркивает, что MIDCAB снижает риск инфекций и сокращает время госпитализации, не уступая по долговечности шунтов. Эта методика обеспечивает летальность ниже 1% и проходимость шунтов выше 93%.

Показания к мини-инвазивному АКШ (MIDCAB):

• Изолированное поражение проксимального сегмента ПМЖВ: Класс IIa рекомендация ESC/EACTS, идеально, если стентирование невозможно.
• Гибридная реваскуляризация: Сочетание MIDCAB на ПМЖВ и стентирования других артерий. Класс IIa ESC/EACTS.
• Рецидив стеноза (рестеноз) в стенте: Когда повторное стентирование рискованно.
• Высокий риск стернотомии: У пациентов с остеопорозом, ожирением, после лучевой терапии.

Технические особенности MIDCAB

В названии MIDCABG практически полностью представлены технические особенности метода — миниинвазивный доступ и наложение анастомоза под контролем зрения, выполнение операции как на работающем сердце, так и с применением искусственного кровообращения.

Операция проводится через переднюю торакотомию в IV или V межреберье, разрез составляет от 3 до 5 см. Выбор межреберья зависит от анатомии пациента и места планируемого анастомоза. Внутренняя грудная артерия (ВГА) отсекается, и на работающем сердце с использованием стабилизатора накладывается анастомоз.

Существует также вариант LAST (Left Anterior Small Thoracotomy) — аутовенозное подключично-коронарное шунтирование, которое применяется при невозможности использовать ВГА.

Преимущества для пациента

Фактор	Классическое АКШ	MIDCAB
Разрез	25–30 см стернотомия	3–5 см мини-торакотомия
Риск инфекции	До 5%	< 1%
Госпитальный период	14–21 день	4–7 дней
Косметический эффект	Рубец по всей груди	Косметический шов между ребрами

Малоинвазивное аортокоронарное шунтирование — это не компромисс, а новая норма качества хирургии сердца.

Процесс выполнения миниинвазивного коронарного шунтирования сосудов сердца (MIDCAB)

1. Подготовка: Комплексное обследование (коронарография, ЭКГ, ЭхоКГ, анализы). КТ грудной клетки может использоваться для точного планирования мини-доступа.
2. Общий наркоз: Пациент находится в состоянии медикаментозного сна и не чувствует боли.
3. Доступ к сердцу: Хирург делает небольшой разрез (обычно 5-8 см) в межреберье слева (мини-торакотомия).Грудина не рассекается.
4. Забор шунта: Обычно выделяется левая внутренняя грудная артерия (LIMA) эндоскопически или через основной разрез.
5. Шунтирование: Сердце стабилизируется в области наложения анастомоза специальным устройством (если операция off-pump). Хирург пришивает LIMA к коронарной артерии ниже места сужения.
6. Проверка работы шунта: Функциональность шунта проверяется с помощью допплерографии или флоуметрии.
7. Закрытие раны: Установка дренажа (если необходимо), послойное ушивание раны, наложение стерильной повязки.

Почему выбирают метод с мини-доступом при аортокоронарном шунтировании?

• Быстрое восстановление: Меньшая травма грудной клетки позволяет раньше активизироваться. Выписка из стационара возможна через 4-7 дней.
• Меньший риск осложнений: Снижается риск инфекций раны и медиастинита, меньше кровопотеря.
• Меньше боли: Отсутствие перелома грудины значительно уменьшает послеоперационный болевой синдром.
• Лучший косметический результат: Небольшой шрам в межреберье менее заметен.
• Возможность применения у пациентов с высоким риском стернотомии.
• Часто выполняется без ИК, что снижает связанные с ним риски.

---

Робот-ассистированное АКШ (с системой Da Vinci)

Роботическая хирургия — одна из самых современных миниинвазивных методик АКШ. Система Da Vinci позволяет хирургу оперировать с высочайшей точностью через несколько проколов.

Da Vinci: что в нём особенного?

• Усовершенствованная оптика: Инновационная 3D-HD визуализация с многократным увеличением. Хирург видит операционное поле объёмно и детально.
• Инструменты EndoWrist®: «Роборуки» имеют 7 степеней свободы движения (больше, чем у кисти человека), могут вращаться и сгибаться под невозможными для руки углами. Это критично для наложения швов на мелкие артерии в ограниченном пространстве.
• Фильтрация тремора и масштабирование движений: Система убирает естественное дрожание рук хирурга и позволяет масштабировать движения для ювелирной точности.
• Эргономика для хирурга: Хирург сидит за консолью в удобной позе, управляя инструментами с помощью джойстиков, что снижает усталость при длительных операциях.

Почему «8 степеней свободы» так важны?

(Примечание: стандартно у инструментов Da Vinci 7 степеней свободы + движение всей «руки» робота). Такая гибкость позволяет выполнять сложнейшие манипуляции в ограниченном пространстве грудной клетки, которые были бы невозможны при обычной торакоскопии (где у инструментов 4 степени свободы) или даже при открытой операции.

• Повышение точности: Снижает риск повреждения тканей и ошибок.
• Минимизация доступа: Операция выполняется через проколы 8-12 мм, что обеспечивает быстрое восстановление и отличный косметический результат.
• Расширение возможностей МИХ: Позволяет выполнять миниинвазивно те операции, которые раньше требовали большого разреза.

Робот-ассистированное АКШ сочетает преимущества миниинвазивного доступа с непревзойдённой точностью и визуализацией.

Истории наших пациентов говорят лучше любых слов...

Каждая история — это не просто успешная операция, а жизнь, которую мы помогли изменить. Пусть эти истории вдохновят и поддержат тех, кто еще в поиске своего решения.

Пример из практики: АКШ без стернотомии

Следующий рассказ основан на отзыве, оставленном супругой пациента А.Н. Косилова на портале «ПроДокторов» 20 марта 2025 года.

«Мы из города Ярославля. Моему мужу, Косилову А. Н., в октябре в Областной больнице был поставлен стент и предложена операция АКШ (множественное поражение сосудов сердца), мы отказались и стали искать в Москве операцию малоинвазивную. В феврале 2025 г. нас пригласили по московской квоте в институт им. Петровского; пролежав там 5 дней, профессор Жбанов сказал, что смогут сделать только распил, так как нужно делать трахеотомию. Мы уехали. Роман Николаевич Комаров после консультации пригласил нас на операцию. 11 марта 2025 была сделана операция, без трахеотомии. Вчера, 19 марта, нас выписали. Муж на второй день уже ходил сам. Огромная благодарность Роману Николаевичу — профессионалу с большой буквы. Отдельное спасибо Георгию Олеговичу Исаеву и всему персоналу. Рекомендуем 150%. Теперь хорошо бы восстановиться.»

Вывод: ваш шанс на здоровую жизнь

История аортокоронарного шунтирования — путь от пионеров (Роберт Гётц, Василий Колесов) к рутинной операции, ежедневно спасающей жизни. Когда-то она казалась невозможной, затем — слишком рискованной, позже — доступной лишь избранным. Сегодня она доступна и вам.

«Ты — не первый, кто прошёл этим путём, и точно не последний, кто выйдет из него здоровым».

АКШ — не приговор, а шанс вернуться к жизни без одышки и ограничений. Современные щадящие методики — от классического до мини-инвазивных и робот-ассистированных — подбираются индивидуально, чтобы свести боль и сроки восстановления к минимуму.

Главное — не откладывать: обратитесь к специалистам, чтобы получить надёжный «мост» для коронарных артерий и вернуть планы на будущее без страха за сердце.

Сколько стоит шунтирование сердца?

Актуальные ориентиры стоимости на платной основе (в рублях):

Вариант операции	Стоимость
Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце (без ИК)	1 075 000 ₽
Коронарное шунтирование на работающем сердце из мини-доступа (3 категория сложности)	1 182 500 ₽
Робот-ассистированное коронарное шунтирование (1 категория сложности)	1 695 000 ₽
Робот-ассистированное коронарное шунтирование (2 категория сложности)	2 260 000 ₽
Робот-ассистированное коронарное шунтирование (3 категория сложности)	2 825 000 ₽

Источник: официальный прайс Клиники. Цены могут обновляться — уточняйте при записи.

Научные публикации профессора Комарова Р.Н.

Профессор Комаров Роман Николаевич — автор и соавтор работ по современной кардиохирургии, аортокоронарному шунтированию, операциям на работающем сердце, минимально инвазивным и робот-ассистированным вмешательствам.

Название	Авторы	Издание, год
Аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения	Комаров Р.Н., Ткачев Е.В., Клещев П.В.	Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2019; 12(1):31–37
Аортокоронарное шунтирование в условиях параллельного искусственного кровообращения у больных с клапанной патологией	Комаров Р.Н., Клещев П.В., Ткачев Е.В.	Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2020; 62(2):139–142
Актуальные вопросы симультанной хирургии аортального клапана и ишемической болезни сердца	Комаров Р.Н., Клещев П.В.	Ангиология и сосудистая хирургия, 2020; 26(4):168–174
Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце при сочетанном поражении АК и ИБС	Комаров Р.Н., Клещев П.В., Ткачев Е.В.	Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2022; 15(5)
Результаты коронарного шунтирования без ИК у пациентов со стенозом ствола ЛКА и его эквивалентом	Комаров Р.Н., Белов Ю.В., Лысенко А.В., Стоногин А.В.	Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 2016; 9(5):18–22
Маммарокоронарное и аутовенозное подключично-коронарное шунтирование из левосторонней торакотомии	Комаров Р.Н., Белов Ю.В., Чернявский С.В., Гермогенова Е.К., Каравайкин П.А.	Хирургия (им. Н.И. Пирогова), 2016; №4:4–10