Операция аортокоронарного шунтирования
На ваши вопросы отвечает заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук, кардиохирург Комаров Р.Н.Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС) и почему она развивается?
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает из-за сужения коронарных артерий — сосудов, которые снабжают кровью сердечную мышцу. В большинстве случаев проблема связана с атеросклерозом: на стенках артерий появляются холестериновые бляшки, сужающие просвет сосуда. Чем сильнее сужение, тем меньше кислорода и питательных веществ получает сердце. Это приводит к стенокардии (боли в груди) и повышает риск инфаркта миокарда. Одним из видов немедикаментозного лечения ишемической болезни сердца являются операции аортокоронарного шунтирования. Более подробно про симптомы ишемической болезни сердца можете почитать здесь.
Сколько коронарных сосудов у человека?
У человека есть две основные коронарные артерии:
- Левая коронарная артерия (ЛКА) – выходит из начального отдела аорты и почти сразу делится на две крупные ветви:
- Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ)
- Огибающая ветвь (ОВ).
- Правая коронарная артерия (ПКА) – отходит от правого синуса аорты и идёт по правой атриовентрикулярной борозде, снабжая кровью правое предсердие, правый желудочек и часть левого желудочка (в зависимости от типа кровоснабжения).
Каждая из этих артерий разветвляется на более мелкие сосуды, образуя сеть, которая обеспечивает миокард (сердечную мышцу) кислородом и питательными веществами. Если в одной или нескольких коронарных артериях возникает стеноз (сужение) или окклюзия (закупорка), сердечная мышца начинает испытывать нехватку кислорода – ишемию. При отсутствии своевременного лечения ишемия может привести к инфаркту миокарда и тяжёлым осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы.
Что такое аортокоронарное шунтирование (АКШ сердца) и зачем оно нужно?
Коронарное шунтирование (АКШ) сосудов сердца — операция на сердце, направленная на восстановление кровообращения в миокарде путём создания обходного пути между аортой и коронарным сосудом после места его стеноза или окклюзии. Хирург берёт фрагмент вены или артерии пациента (шунт) и подшивает его к поражённому сосуду, восстанавливая нормальный ток крови к сердечной мышце. Таким образом улучшается снабжение сердца кислородом, снижаются симптомы стенокардии и риски серьёзных осложнений, таких как инфаркт.
Каковы основные показания к коронарному шунтированию?
Во-первых, при оценке показаний к АКШ коронарных артерий принято считать гемодинамически значимым стеноз:
- >50% – для ствола левой коронарной артерии (ЛКА).
- >70% – для других основных коронарных артерий (например, передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), огибающей ветви (ОВ), правой коронарной артерии (ПКА)).
Однако в клинической практике врачи учитывают не только «цифру стеноза», но и:
- Количество поражённых сосудов (одно-, дву- или трёхсосудистое поражение).
- Локализацию бляшек (например, проксимальный отдел крупной артерии).
- Наличие симптомов (стенокардия, ухудшение переносимости нагрузок).
- Сократительную функцию левого желудочка (фракция выброса, ФВ).
- Общий риск осложнений при планируемом вмешательстве.
Основные показания (с учётом процентов стеноза):
- Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) более 50%
- Это одно из самых абсолютных показаний к реваскуляризации (в большинстве случаев — АКШ сердца, иногда рассматривают стентирование в зависимости от анатомии и сопутствующих факторов). Ствол ЛКА снабжает кровью большую часть сердца, поэтому его критический стеноз чреват тяжёлыми осложнениями.
- Многососудистое поражение (двух- или трёхсосудистое) с просветом, суженным более чем на 70%
- Если у пациента гемодинамически значимые стенозы в нескольких артериях (например, во всех трёх основных ветвях), АКШ нередко признаётся приоритетным методом лечения, особенно у пациентов с пониженной сократительной функцией (ФВ < 50%).
- Тяжёлая симптомная стенокардия, не поддающаяся оптимальной медикаментозной терапии, при наличии стенозов свыше 70% в крупных коронарных сосудах.
- Если больной продолжает испытывать боли в груди и имеет прогрессирующую ишемию, несмотря на стенты или агрессивное лекарственное лечение, хирурги рассматривают вариант АКШ.
- Невозможность или неэффективность стентирования
- Когда бляшка расположена в «неудобном» месте, слишком протяжённая (диффузное поражение), стеноз имеет сложную кальцификацию или после нескольких попыток стентирования возникает рестеноз, тогда АКШ сердца является более надёжным долгосрочным решением.
- Симультанные операции (например, одновременное поражение аортального клапана и многососудистое поражение коронарных артерий)
- Если требуется замена или пластика клапана плюс реваскуляризация миокарда, предпочтение чаще всего отдаётся АКШ.
Когда лучше стентирование, а когда — однозначно шунтирование?
Стентирование (черезкожное коронарное вмешательство, ЧКВ) обычно выбирают при одиночных или несложных поражениях коронарных артерий (1–2 сосуда), а также при остром коронарном синдроме (в экстренных случаях).
Шунтирование (АКШ) сердца предпочтительно, когда поражение многососудистое и/или локализовано в стволе ЛКА, если стеноз свыше 50% в стволе, более 70% в других крупных ветвях или есть анатомические особенности, не позволяющие эффективно установить стент.
Решение принимается коллегиально — кардиолог и кардиохирург анализируют результаты коронароангиографии, функциональных тестов (FFR, стресс-ЭХО), общее состояние здоровья пациента.
Из каких сосудов делают шунты и как долго они «служат»?
Артериальные шунты:
Обычно используют внутреннюю грудную артерию (ВГА). Она реже подвергается атеросклерозу и способна функционировать свыше 20 лет.
Венозные шунты:
Берутся из вен нижних конечностей (большая подкожная вена ноги). Они служат в среднем 10–15 лет.
Долговечность шунтов напрямую зависит от образа жизни и соблюдения рекомендаций: приём статинов, контроль артериального давления, отказ от курения, диета с пониженным содержанием насыщенных жиров.
Является ли аортокоронарное шунтирование «окончательным решением» или проблема может вернуться?
Шунтирование сердца решает вопрос сужения коронарных артерий механически, создавая обходные пути. Но это не излечивает сам атеросклероз. Чтобы сохранить результат, важно:
- Продолжать медикаментозную терапию (статины, антиагреганты).
- Контролировать артериальное давление.
- Соблюдать здоровое питание и разумные физические нагрузки.
- Бросить курить.
- Регулярно наблюдаться у кардиолога.
Все эти факторы позволяют существенно увеличить срок службы шунтов и избежать осложнений.
Нужно ли принимать лекарства пожизненно?
Да. После АКШ пациентам обычно назначают:
- Статины (для контроля холестерина и стабилизации атеросклеротических бляшек).
- Антиагреганты (аспирин, клопидогрель) для профилактики тромбозов.
- Гипотензивные препараты для нормализации давления.
- При необходимости — бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты.
Эти лекарства помогают сохранить долгосрочный эффект операции и предотвращают прогрессирование ИБС.
Влияет ли возраст на возможность проведения АКШ?
Возраст не является прямым противопоказанием. Важнее общее состояние здоровья: функция сердца, лёгких, почек, наличие сахарного диабета, остеопороза и т. д. При правильном подборе методики (миниинвазивное АКШ, операция на работающем сердце) многие пожилые пациенты успешно переносят операцию и получают значительное улучшение качества жизни.
Насколько безопасна операция коронарного шунтирования и каковы основные риски?
Как и любое хирургическое вмешательство, АКШ имеет потенциальные риски:
- Кровотечения.
- Инфекционные осложнения.
- Тромбоэмболии.
- Нарушения ритма.
- Редко — инфаркты или инсульты.
Однако с развитием кардиохирургических технологий, анестезии и интенсивной терапии аортокоронарное шунтирование стало относительно безопасной и хорошо отработанной процедурой. В каждом конкретном случае врачи оценивают баланс «риск-польза» и подбирают оптимальную тактику для пациента.
Можно ли снизить травматичность АКШ и ускорить реабилитацию?
Да, для этого существуют:
Миниинвазивное АКШ (MIDCAB):
- Операция выполняется через небольшой разрез (3–5см) между рёбрами без распила грудной клетки пациента.
- Используются эндоскопические техники для забора вены или артерии.
- Сердце продолжает биться во время наложения шунтов, аппарат искусственного кровообращения не используется.
- Снижает риск некоторых осложнений, таких как «постперфузионный синдром».
Какие показания к миниинвазивному АКШ?
В большинстве клиник минимально инвазивное аортокоронарное шунтирование (АКШ) выполняют только при поражении одной коронарной артерии (чаще всего передней межжелудочковой ветви). Однако в нашей практике мы успешно используем мини-доступ даже в более сложных случаях, включая двух- и трёхсосудистое поражение. Это стало возможным благодаря:
- Современному высокотехнологичному оборудованию (эндоскопические камеры, специализированные инструменты).
- Большому опыту кардиохирургов, прошедших обучение в области сложных миниинвазивных вмешательств.
- Отработанной методике операций АКШ «на работающем сердце» (off-pump), снижающей риски, связанные с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Таким образом, мы не ограничиваемся исключительно поражением одной артерии: наши специалистыподбирают индивидуальный план реваскуляризации, исходя из анатомии коронарного русла и общего состояния пациента. Если результаты диагностики (коронароангиография, стресс-тесты, УЗИ сердца) подтверждают, что наложение нескольких шунтов через мини-доступ технически возможно и безопасно, именно такой метод становится приоритетным.
Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца в нашей клинике проводит директор клиники аортальной и сердечно-сосудистой хирургии УКБ № 1 им. И.М. Сеченова, профессор, доктор медицинских наук, кардиохирург Комаров Р.Н.
- Опыт в кардиохирургии – более 25 лет.
- Практика в области миниинвазивных технологий – свыше 10 лет.
- Ежегодно представляет Россию на международных конференциях по минимально инвазивным технологиям в кардиохирургии.
Профессор Комаров состоит в Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России и является членом The European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) и член президиума РОМИХ, что подтверждает его международный уровень компетентности. Он активно занимается разработкой и внедрением инновационных методик, направленных на улучшение качества жизни пациентов. Более подробно о научных разработках, достижениях и подходах нашей клиники вы можете узнать, связавшись с нами или обратившись в соответствующий раздел на сайте.
Кому рекомендуется АКШ с мини-доступом?
- Пациенты с сахарным диабетом: у них повышен риск инфекций и плохого заживления грудины, поэтому мини-доступ безопаснее.
- Люди с ослабленным костным каркаом (остеопороз, пожилой возраст): риск осложнений грудины снижен при отсутствии стернотомии.
- Пациенты, которым важен косметический аспект (особенно женщины): маленький рубец и меньший психологический стресс.
- Желание пациента сократить реабилитационный период.
Насколько надёжен результат при миниинвазивном подходе?
- Качество анастомозов (соединений «шунт–артерия») при правильной технике сопоставимо со стандартным АКШ.
- Артериальные шунты (внутренняя грудная артерия) при мини-доступе работают так же хорошо, что обеспечивает долгосрочную проходимость.
Процесс выполнения операции АКШ: Что важно знать?
Подготовка к операции шунтирования
Перед шунтированием пациент проходит комплексное обследование, включая кардиологическое исследование:
- Коронарография
- ЭКГ
- Эхо сердца
- И другие необходимые анализы.
Малоинвазивное аортокоронарное шунтирование
Почему выбирают метод с мини-доступом при АКШ?
Результаты и преимущества АКШ без ИК
Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) у больных пожилого и старческого возраста сопряжена с повышенным риском послеоперационных осложнений, в том числе связанных с искусственным кровообращением (ИК). Избежать осложнений, связанных с использованием ИК, позволяет методика АКШ без искусственного кровообращения (off-pump coronary artery bypass — OPCAB).
По данным различных исследований, АКШ без ИК снижает риски осложнений и улучшает исходы операции, особенно у пациентов высокого риска. Это подчеркивает, что для минимизации рисков и достижения наилучших средне- и долгосрочных результатов необходимо обращаться к высококвалифицированным кардиохирургам с обширным практическим опытом.
Истории наших пациентов говорят лучше любых слов... Каждая история — это не просто успешная операция, а жизнь, которую мы помогли изменить. Пусть эти истории вдохновят и поддержат тех, кто еще в поиске своего решения.ЗДЕСЬ
История пациента 2 декабря 2024
АКШ через проколы. Робот-ассистированное шунтирование сосудов сердца.
Робот-ассистированное АКШ
Роботическая хирургия является одной из самых современных и инновационных методик проведения аортокоронарного шунтирования (АКШ). Этот метод использует роботизированные системы (Da Vinci), которые позволяют хирургу выполнять операцию с высокой точностью через минимальные разрезы.
Da Vinci: что в нём особенного?
Новейшая версия Da Vinci
В современных моделях (например, Da Vinci Xi) значительно улучшена оптика, добавлена многоуровневая система стабилизации инструментов.
Усовершенствованы «роборуки», обеспечивающие ещё более гибкое и точное манипулирование в ограниченном пространстве грудной клетки.
Система Da Vinci имеет «8 степеней свободы»
Инновационная 3D-визуализация
Что такое «степени свободы»?
Определение: «Степень свободы» (или «плоскость свободы») — это один из возможных независимых векторов движения. Чем больше таких степеней, тем более гибко и точно может перемещаться рабочий инструмент.
Пример с человеческой рукой: У нас есть движения в плечевом, локтевом суставах, движения кисти и пальцев. Каждое добавляет очередную степень свободы.
Хирург видит операционное поле под многократным увеличением в формате высокого разрешения (HD или даже Ultra HD), что делает мельчайшие структуры доступными для точной диссекции и наложения швов.
Чем Da Vinci отличается от других технологий?
Адаптированное «запястье» инструмента
«Роборуки» Da Vinci могут вращаться и сгибаться сильнее, чем человеческая кисть, что даёт широкий диапазон движений в ограниченном пространстве.
Такая повышенная «подвижность» особенно важна при наложении швов на мелкие коронарные артерии.
Почему «8 степеней свободы» так важны?
Увеличение мобильности инструментов даёт врачу возможности, недостижимые при традиционном (открытом или лапароскопическом) вмешательстве.
Повышение точности манипуляций снижает риск ошибок и осложнений, особенно в таких деликатных областях, как коронарные сосуды.
Минимизирование разрезов (робот работает через небольшие проколы) обеспечивает более быстрое восстановление пациента.
