Главная причина ослабления стенки аорты и формирования аневризмы – атеросклероз сосудов. Атеросклеротические бляшки и связанные с ними воспалительные изменения приводят к дегенерации мышечно-эластического каркаса аорты, из-за чего ее стенка теряет прочность и расширяется.

Факторы риска аневризмы брюшной аорты включают:

• Курение. Длительное курение – наиболее значимый фактор риска развития АБА. Токсическое воздействие табака ускоряет атеросклероз и ослабляет сосудистую стенку.
• Артериальную гипертензию. Постоянно повышенное давление увеличивает нагрузку на стенки аорты, способствуя их растяжению.
• Пожилой возраст. С возрастом (особенно после 65–70 лет) в сосудах нарастают дегенеративные изменения; пик заболеваемости аневризмой приходится на 70–80 лет.
• Мужской пол. Мужчины подвержены аневризме брюшной аорты в 3–4 раза чаще женщин.
• Наследственность. Семейные случаи составляют до 15–25% – наличие близкого родственника с аневризмой повышает риск. Наследственные заболевания соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данлоса и др.) также предрасполагают к раннему развитию аневризм.
• Расовая принадлежность. Отмечено, что у лиц европеоидной расы АБА встречается чаще, чем у афроамериканцев.
• Другие причины. Редко аневризмы возникают вследствие травмы брюшной аорты, инфекционно-воспалительных процессов (так называемые “микотические” аневризмы при сифилисе, бактериальных эндокардитах и сепсисе) или васкулитов (например, артериита Такаясу). Такие случаи встречаются значительно реже, но тоже приводят к ослаблению сосудистой стенки и ее выпячиванию.

Комбинация нескольких факторов риска существенно увеличивает вероятность формирования аневризмы. Например, у пожилого мужчины-курильщика с гипертонией шансы развития АБА многократно выше среднего. Понимая причины и факторы риска, важно вовремя проводить профилактические обследования и контролировать состояние сосудов.

На ранних стадиях аневризма брюшной аорты обычно никак себя не проявляет. В большинстве случаев она протекает бессимптомно, и обнаружение происходит случайно – при профилактическом осмотре или обследовании по другой причине. По мере увеличения размеров аневризмы могут появляться неспецифические симптомы, вызванные давлением расширенной аорты на соседние органы и ткани.

Основные признаки и симптомы, которые могут указывать на наличие АБА:

• Боли в животе или пояснице. Часто отмечается постоянная тупая, ноющая боль в области живота (особенно в левой половине или мезогастрии) или в пояснично-крестцовой области. Болевой синдром может иррадиировать (отдавать) в спину, пах, ягодицы или нижние конечности. По мере роста аневризмы боль может усиливаться и становиться более постоянной.
• Пульсация в брюшной полости. Пациенты могут ощущать или даже видеть через переднюю стенку живота пульсирующее образование. Ощущение пульсации в области пупка – характерный признак крупной аневризмы. У худощавых людей большая аневризма иногда прощупывается как пульсирующий мягкий комок в животе.
• Ощущение давления, дискомфорта. Увеличенная аневризма может сдавливать близлежащие органы. В результате возникают чувство тяжести, переполнения в абдоминальной области. Некоторые пациенты отмечают быстрое насыщение при приеме пищи, отрыжку, тошноту или запоры – это связано с давлением аневризматического мешка на желудок и кишечник.
• Боль и нарушения кровообращения в ногах. Редко возможны эпизоды боли, онемения или похолодания одной ноги. Это происходит, если внутри аневризмы образуются тромбы и фрагменты их или атеросклеротических бляшек отрываются и закупоривают артерии нижних конечностей. В таких случаях внезапно возникает сильная боль в ноге, бледность кожи и отсутствие пульса на артериях конечности – состояние требует неотложной помощи.

Важно отметить, что сами по себе перечисленные симптомы не являются строго специфичными для аневризмы. Они могут наблюдаться и при других заболеваниях. Однако комбинация тупых болей в животе/пояснице с пульсирующей опухолевидной массой в животе особенно подозрительна на аневризму брюшной аорты. При появлении таких признаков необходимо незамедлительно обратиться к врачу для обследования.

Признаки разрыва аневризмы. Если аневризма не выявлена и продолжает расти, существует риск ее разрыва. Разрыв аорты проявляется остро и драматично: возникает внезапная нестерпимая боль в животе и/или пояснице, резкое падение артериального давления, учащенное сердцебиение, головокружение, потеря сознания. Кожа становится бледной, появляется холодный пот – развивается состояние шока от внутреннего кровотечения. При разрыве счет идет на минуты, и без экстренной медицинской помощи это состояние практически всегда смертельно. Если у человека с известной аневризмой или факторами риска возникли такие симптомы, нужно немедленно вызвать скорую помощь. До приезда врачей больного следует уложить, приподнять ноги и ни в коем случае не давать обезболивающих (это может скрыть важные симптомы). К сожалению, по статистике большинство пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты умирают еще до поступления в больницу, а из прибывших в стационар выживает лишь около 50%. Эти факты подчёркивают, насколько важно выявлять аневризмы заранее – до развития угрозы разрыва.

Ранняя диагностика АБА значительно улучшает прогноз и позволяет провести плановое лечение до возникновения неотложной ситуации. Поскольку заболевание долго не проявляется, чаще всего аневризму обнаруживают случайно – при ультразвуковом исследовании (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ) брюшной полости, выполняемых по другим показаниям. Иногда врач может заподозрить аневризматическое расширение при обычном осмотре: при пальпации живота обнаруживается пульсирующее образование или выслушивается шум над аорты. Если у пациента старшего возраста появляются необъяснимые боли в животе или пояснице, хороший специалист всегда проверит, нет ли аневризмы, даже при отсутствии явной пульсации.

Основные методы диагностики:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Простой, безопасный и доступный метод, позволяющий визуализировать аорту. УЗИ брюшной полости часто первым применяется при подозрении на аневризму. Оно точно измеряет диаметр аорты, выявляет наличие аневризматического мешка и внутристеночных тромбов. УЗИ также используется для скрининга – профилактического выявления аневризмы у людей из групп риска. Всем мужчинам старше 65 лет (особенно курившим когда-либо) рекомендуется однократное УЗИ брюшной аорты в качестве скрининга. Такой подход позволяет снизить смертность от разрыва аневризмы за счет раннего обнаружения патологии.
• Компьютерная томография (КТ). КТ брюшной полости с контрастным усилением – “золотой стандарт” для детальной оценки аневризмы. Томография точно определяет размеры аневризмального расширения, протяженность, вовлечение ветвей аорты (почечных, подвздошных артерий) и структуру стенки (наличие тромбов, кальцинатов). Эти данные необходимы для планирования операции (например, подбора подходящего стент-графта для эндопротезирования). КТ-ангиография незаменима перед хирургическим лечением и при подозрении на надрыв/разрыв (если состояние пациента позволяет провести томографию).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Применяется реже КТ, обычно при противопоказаниях к рентгеноконтрастному исследованию. МР-ангиография также дает подробное изображение аорты и сосудов.
• Ангиография. Контрастное рентгеновское исследование аорты (аортография) сегодня используется ограниченно, главным образом сразу перед открытой операцией или при планировании сложных эндоваскулярных вмешательств. Для диагностики самой аневризмы инвазивная ангиография не обязательна, так как УЗИ и КТ дают достаточно информации.

После подтверждения диагноза аневризмы брюшной аорты важно оценить ее размеры и динамику роста. Небольшие аневризмы (менее ~4,5–5 см) обычно не требуют немедленной операции. В таком случае выбирается тактика выжидательного наблюдения: пациент находится под регулярным контролем врача. Ему дают рекомендации по образу жизни – в первую очередь бросить курить, контролировать давление, холестерин и вес.

Каждые 6–12 месяцев проводят повторное УЗИ (или КТ) для отслеживания диаметра аорты. Критическими считаются темпы расширения >5 мм за полгода (или ~1 см в год) – при таком росте риск разрыва повышается, и нужно планировать вмешательство.

Врач, наблюдающий пациента, на основе данных наблюдений (текущий диаметр и скорость роста) решает вопрос о необходимости операции, не дожидаясь экстренной ситуации.

Хирургическое лечение – единственный эффективный метод устранения аневризмы, поскольку никакие лекарства не способны “сузить” уже расширенный сегмент аорты. Однако время проведения операции зависит от размера аневризмы и состояния пациента. Если диаметр достиг пороговых значений (обычно >5–5,5 см у мужчин или >5 см у женщин) или отмечается быстрый рост, то выполняется плановое вмешательство. При меньших размерах аневризмы могут длительно наблюдаться без операции под надзором специалиста. В любом случае цель лечения – предотвратить разрыв аорты, поэтому при появлении малейших признаков угрозы разрыва врач порекомендует оперативное вмешательство.

Существуют два основных метода лечения АБА:

• Открытая хирургическая операция. Традиционный метод, при котором хирург через разрез брюшной стенки выделяет аорту, пережимает ее выше и ниже аневризмы, иссекает (удаляет) аневризматический мешок и ушивает сосуд с подкреплением синтетическим сосудистым протезом (графтом). Фактически, пораженный участок аорты заменяется искусственной сосудистой трубкой. Открытое протезирование аорты – надежный способ, но это тяжелая операция с общей анестезией, значительной травматичностью и длительным восстановительным периодом (до нескольких месяцев). Она обычно применяется при разрывах (как экстренная мера) или когда эндоваскулярное лечение невозможно.
• Эндоваскулярное протезирование (EVAR). Щадящая малоинвазивная операция, при которой внутри аорты устанавливается специальный стент-графт. Доступ осуществляется через небольшие разрезы или проколы в паху: через бедренные артерии в свернутом виде заводится стент-графт и раскрывается точно в месте аневризмы. Концы этого протеза крепятся в здоровых участках аорты выше и ниже аневрismaticкого мешка, и кровь начинает течь через него. Таким образом, кровоток изолируется от расширенной части аорты, что предотвращает ее разрыв. Эндопротезирование существенно менее травматично: проводится под местной или эпидуральной анестезией, не требует большого разреза, а восстановление занимает считанные дни. EVAR особенно показан пожилым пациентам с сопутствующими заболеваниями, у которых открытая операция слишком рискованна. В Клинике профессора Комарова Р.Н. успешно применяется методика эндопротезирования (в том числе с использованием роботической техники), позволяющая значительно снизить операционные риски и травматичность вмешательства.

Выбор метода – индивидуален. Он зависит от анатомии аневризмы (длины “шеек” аорты, вовлечения ответвлений), общего состояния здоровья пациента и наличия необходимых технических возможностей. В современных центрах сосудистой хирургии предпочитают малоинвазивный подход, если он показан и выполним, но при некоторых сложных случаях анатомии аорты открытая операция остается единственным вариантом.

Важно: любое вмешательство проводится планово только при тщательной подготовке. Если же случается разрыв, то хирургическое лечение (чаще открытое, иногда экстренное EVAR) выполняется немедленно по жизненным показаниям, так как без операции летальность при разрыве приближается к 100%. (Подробнее о методах лечения аневризмы брюшной аорты читайте на других страницах сайта.)

Прогноз для пациента с аневризмой брюшной аорты зависит главным образом от размеров аневризмы и своевременности лечения. Маленькие аневризмы (до 4–5 см) имеют низкий риск разрыва и при правильном наблюдении могут долгие годы не прогрессировать. Однако со временем аневризма обычно увеличивается (~на 10% в год в диаметре), и риск катастрофы нарастает.

Ниже приведены ориентировочные цифры годового риска разрыва в зависимости от размера аневризмы:

Диаметр аневризмы брюшной аорты Оценочный риск разрыва в год

< 4,0 см пренебрежимо мал (<1%)

4,0–4,9 см низкий (≈1–5%)

5,0–5,9 см умеренный (≈5–15%)

6,0–6,9 см высокий (≈10–20%)

7,0–7,9 см очень высокий (≈20–40%)

≥ 8,0 см критически высокий (≈30–50%)

Как видно, при диаметре свыше ~5–5,5 см вероятность разрыва резко возрастает, поэтому именно такие размеры служат порогом для хирургического лечения. Без лечения крупная аневризма неизбежно прогрессирует и рано или поздно разрывается. При разрыве аорты смертность достигает почти 90–100%, учитывая внезапность и трудности оказания помощи. При своевременном же лечении прогноз значительно улучшается. Плановое протезирование аорты (открытое или эндоваскулярное) на стадии до разрыва имеет относительно невысокий операционный риск (летальность в пределах 2–5% в крупных центрах) и дает хорошие результаты. После успешной операции пациент избавляется от угрозы разрыва, и его продолжительность жизни определяется уже другими факторами (возраст, состояние сердца, сопутствующие болезни). Современные малоинвазивные технологии, используемые в клинике профессора Р.Н.Комарова, позволяют лечить аневризмы с минимальными осложнениями и быстрым восстановлением больных. Однако, даже после лечения, пациенту необходимо регулярно наблюдаться: контрольные обследования (например, КТ-ангиография) позволяют убедиться в стабильности протеза.

Профилактика.

Полностью предотвратить образование аневризмы брюшной аорты не всегда возможно, но можно существенно снизить риски. Рекомендуется контролировать и по возможности устранять влияющие факторы: отказ от курения, поддержание нормального артериального давления, здоровая диета и физическая активность для профилактики атеросклероза. Людям из групп риска (мужчины старше 65 лет, особенно курившие; лица с отягощенной наследственностью) целесообразно проходить профилактическое УЗИ брюшной аорты. Раннее обнаружение даже небольшой аневризмы дает шанс вовремя принять меры и спасти жизнь. При соблюдении рекомендаций врача и современном лечении прогноз для пациентов с АБА становится благоприятным: контроль над заболеванием позволяет избежать грозных осложнений и вернуться к полноценной жизни.