Классическое аортокоронарное шунтирование сосудов сердца

«Аортокоронарное шунтирование — метод, при котором аутогенный сосуд имплантируется дистальнее зоны стеноза коронарной артерии и тем самым восстанавливает адекватный кровоток в ишемизированный миокард».

Проще говоря, мы создаём «объездную дорогу» для кровотока: левая внутренняя грудная артерия (LIMA) пришивается к передней межжелудочковой ветви, а дополнительные артериальные или венозные графты соединяют аорту с огибающей ветвью или правой коронарной артерией. Такое решение в рамках операции АКШ восстанавливает перфузию миокарда там, где стентирование технически невозможно или даёт нестойкий результат.

Роберт Гётц: первый шаг и последующее забвение

2 мая 1960 года Роберт Гётц (Robert Goetz) в Нью-Йорке провёл первую успешную клиническую операцию по аортокоронарному шунтированию. Однако его новаторская работа не была оценена по достоинству и была забыта. Гётц больше не повторял подобных вмешательств.

• 1964 г. Ленинградский хирург В. И. Колесов впервые выполнил анастомоз LIMA → LAD на работающем сердце; «День рождения клинической коронарной хирургии» (Комаров Р. Н. Хирургия аорты и коронарных артерий. СПб: Политех-Пресс, 2018, гл. 1, с. 29 – 30).
• 1967 г. Рене Фавалоро (Cleveland Clinic) внедрил венозный шунт, что «перевело метод из экспериментального в общепринятый» (там же, с. 31).
• 1970-е гг. Совершенствование аппаратов ИК и холодовой кардиоплегии снизило летальность планового АКШ до < 3 % (с. 32).
• 1979 г. Данные проекта CASS убедительно показали преимущество АКШ над медикаментозной тактикой при симптомной ИБС — «после этого АКШ вошло во все международные рекомендации» (с. 33).
• 1990-е гг. В России операция аортокоронарного шунтирования вышла на массовый уровень (с. 33 – 34).
• 2008 г. Мы провели первую в России сочетанную операцию, в ходе которой одновременно заменили нисходящую грудную аорту и выполнили аортокоронарное шунтирование— подробности приведены в статье (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. «Одновременная реконструкция аорты и коронарного русла…» // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 6. С. 11 – 17).
• 2016 г. Серия «множественное маммарно-коронарное шунтирование» с двумя ВГА ± лучевая артерия показала 94 % пятилетней свободы от повторной реваскуляризации (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. «Множественное маммарно-коронарное шунтирование…» // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2016. № 3. С. 81 – 86).
• 2018 г. Внедрён эндоскопический «no-touch» забор большой подкожной вены; пятилетняя проходимость SVG поднялась до 78 %, инфекции снизились в 2,4 раза Леднев П. В., Комаров Р. Н., Костюков А. А. и соавт. «Эндоскопический “no-touch” забор большой подкожной вены при аортокоронарном шунтировании: первые результаты» // Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018. № 5. С. 117 – 119.
• 2020 г. Описан метод параллельного искусственного кровообращения при сочетании АКШ с протезированием аортального клапана, сокративший время аортальной ишемии на 21 % (Комаров Р. Н. и др. «Параллельное ИК при АКШ+AVR» // Грудная и СС-хирургия. 2020. № 2. С. 139 – 142).

«Эволюция АКШ — это путь от единичных героических вмешательств к ежедневному стандарту, позволяющему дарить пациентам десятилетия активной жизни.»

Первое десятилетие после работ В. И. Колесова и Р. Фавалоро оставалось эпохой отдельных энтузиастов. Ситуация изменилась, когда многоцентровое исследование CASS (1974-1979) убедительно показало прирост выживаемости у больных c тяжёлой ишемической болезнью после аортокоронарного шунтирования. Уже в 1978 г. АКШ официально внесли в протокол ACC/AHA, а к середине 1980-х операция закрепилась как метод выбора при стенозе ствола ЛКА и трёхсосудистом поражении. В эти годы США ежегодно выполняли свыше полумиллиона шунтирований, Европа — более трёхсот тысяч. Этот рывок я подробно разбираю в главе 1 своей монографии (Хирургия аорты и коронарных артерий / СПб.: Политех-Пресс, 2018. С. 31-34).

В Советском Союзе переход к рутине шёл медленнее. После маммарного анастомоза Колесова (1964) аутовенозные шунты стали делать в Институте сердечно-сосудистой хирургии, но массовости не было: аппаратура ИК, одноразовый шовный материал, кардиоплегические растворы были дефицитом. Лед тронулся в 1990-е, когда в нашу страну пошли западные насосы и оксигенаторы. Именно тогда я прошёл специализацию в НЦССХ им. Бакулева и увидел, как ежедневно формируется «конвейер» полной ревоскуляризации. К 2008 году мы смогли публиковать сочетанные вмешательства — например, первую отечественную операцию «протезирование нисходящей аорты + АКШ» (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2008. № 6. С. 11-17).

Следующий качественный скачок дал многоартериальный подход. В 2016 г. мы представили серию, где обе внутренние грудные артерии и лучевая использовались у 146 пациентов; пятилетняя свобода от повторных вмешательств составила 94 % (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2016. № 3. С. 81-86). Параллельно я внедрил эндоскопический «no-touch» забор подкожной вены, позволивший поднять пятилетнюю проходимость SVG до 78 % и в 2,4 раза снизить раневые инфекции ноги (Леднев П. В., Комаров Р. Н. и др. // Pirogov Russian Journal of Surgery. 2018. № 5. С. 117-119).

С 2020-х мы активно используем параллельное искусственное кровообращение при сочетанных операциях на клапанах и коронарном русле, что сократило время аортальной ишемии на 21 % (Комаров Р. Н. и соавт. // Грудная и СС-хирургия. 2020. № 2. С. 139-142).

Сегодня АКШ — повседневная реальность: по отчёту Минздрава РФ за 2021 год в стране выполнено 33 626 шунтирований в 111 кардиоцентрах, а наша клиника УКБ-1 им. Сеченова вносит ежегодный вклад ≈ 750 операций. За 2005-2024 гг. мы накопили 10 278 плановых CABG (синоним АКШ) с госпитальной летальностью 1,8 % и инсультом 1,2 % (лекция Complete Arterial Revascularisation, 2024). Таким образом, путь от единичных «экспериментальных» анастомозов до тысяч безопасных операций аортокоронарного шунтирования в год прошёл ровно полвека.

В своей практике я ориентируюсь на единый набор правил: международные рекомендации ESC/EACTS-2018 и ACC/AHA-2011 и собственные алгоритмы, изложенные в монографии «Хирургия аорты и коронарных артерий» (СПб.: Политех-Пресс, 2018, гл. 3). Ниже ― те случаи, когда аортокоронарное шунтирование получает высший класс доказательности и, как показывает мой опыт, действительно меняет прогноз для жизни пациента.

1. Стеноз ствола левой коронарной артерии ≥ 50 %.
   Ствол снабжает до ¾ массы левого желудочка, поэтому его критическое сужение я рассматриваю как «точку невозврата» к хирургической реваскуляризации через АКШ (Комаров Р. Н., монография, гл. 3, с. 91).
2. Трёхсосудистое поражение со стенозами ≥ 70 % и баллом SYNTAX > 23.
   Полная ревоскуляризация артериальными и венозными шунтами стабилизирует ишемию лучше, чем поэтапное стентирование; именно так сформулирован класс I в рекомендациях ESC/EACTS-2018 (монография, гл. 3, с. 94 – 98).
3. Сахарный диабет II типа + многососудистая ишемическая болезнь сердца.
   Испытание FREEDOM (NEJM, 2012) показало снижение пятилетней смертности у диабетиков после АКШ. В обзоре «Современные подходы к полной ревоскуляризации…» я детально разбираю эти цифры и подчёркиваю превосходство АКШ в этой категории пациентов (Комаров Р. Н., Исмаилбаев А. М. и др. // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2020. № 9. С. 5 – 12).
4. Проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви (LAD) при двухсосудистом поражении.
   Даже единичное критическое сужение LAD может вызвать внезапную смерть; шунт LIMA → LAD остаётся «страховкой миокарда на десятилетия» (там же, гл. 3, с. 95).
5. Рефрактерная стенокардия III–IV класса.
   Если оптимальная медикаментозная терапия не контролирует боли, а ангиография показывает ≥ 70 % сужения, операция АКШ устраняет ишемию более надёжно, чем повторные ЧКВ (монография, гл. 3, с. 92 – 93).
6. Сложная анатомия или повторные рестенозы после PCI.
   PCI- баллон со лекарственным покрытием, имплантацию металлического или лекарственного стента, ротационную/лазерную атэрэктомию, внутрисосудистую литотрипсию и др.
   Длинные кальцинированные сегменты, бифуркационные стенозы и множественные рестенозы лечу шунтированием; техника Y-графта из двух внутренних грудных артерий позволяет обойтись без манипуляции на кальцинированной аорте (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. «Y-графт…» // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2016. № 4, С. 4 – 10).
7. Сочетанные вмешательства на клапанах или аорте.
   При одновременном протезировании аортального клапана я использую параллельное искусственное кровообращение: так удаётся сократить время аортальной ишемии на 21 % (Комаров Р. Н. и соавт. «Параллельное ИК при АКШ + AVR» // Грудная и СС-хирургия. 2020. № 2, С. 139 – 142).

Пациент П., 63 года, сахарный диабет II типа, хроническая артериальная гипертония, нефропатия ст. 3. Коронарография выявила критический стеноз ствола ЛКА 55 %, проксимальный LAD 90 %, проксимальную огибающую ветвь 80 % и окклюзию ПКА в среднем сегменте. Балл SYNTAX составил 34. Два года назад попытка PCI закончилась лишь баллонной дилатацией LAD: из-за тяжёлого кальциноза ствола ЛКА установить стент не удалось; ротационная атэрэктомия сочтена слишком рискованной. Было принято решение о проведении аортокоронарного шунтирования.

Ход операции АКШ (апрель 2016 г.)

После срединной стернотомии забраны два артериальных кондуита — левая и правая внутренние грудные артерии. Большая подкожная вена ноги выделена эндоскопически по нашей «no-touch» методике с сохранением жировой манжеты; этот приём позднее подтвердил пятилетнюю проходимость SVG 78 % и уменьшил частоту инфекций раны в 2,4 раза (Леднев П. В., Комаров Р. Н. и др., *Pirogov Russian Journal of Surgery*. 2018. № 5).

Подключив аппарат искусственного кровообращения по параллельной двухвенозной схеме (впоследствии описанной в *Грудной и сердечно-сосудистой хирургии*. 2020. № 2), я одновременно заменил кальцинированный аортальный клапан и выполнил три коронарных анастомоза в рамках АКШ:

• LIMA → LAD;
• RIMA, заведённая в Y-конфигурации к LIMA, → огибающая ветвь (OM1) — приё́м позволил полностью избежать проксимального шва на жёстко кальцинированной аорте;
• SVG → дистальный PDA.

Кардиоплегия Custodiol® охладила миокард до 12 °C; время перекрытия аорты составило 52 мин. Перед деканюляцией транзит-тайм-флоуметрия показала удовлетворительный поток по всем шунтам; коррекции не потребовалось.

Послеоперационный результат АКШ

Экстубация через семь часов, дренажная кровопотеря 240 мл, гемотрансфузии не понадобились. Контрольная КТ-ангиография через пять лет (март 2021 г.) подтвердила проходимость всех шунтов и градиент 9 мм рт. ст. на биопротезе клапана. Пациент продолжает работать садовником, поддерживая LDL < 1,4 ммоль/л.

«Объём операции АКШ диктует анатомия, а не привычки хирурга. Если можно сделать полную артериальную ревоскуляризацию — именно это и нужно сердцу».

Для создания обходных путей (шунтов) при операции АКШ используются собственные сосуды пациента.

1. Левая внутренняя грудная артерия (LIMA) – «золотой стандарт» для АКШ.
   Проходимость > 90 % через 10 лет; класс I ESC/EACTS.

   «LIMA → LAD — страховка миокарда на десятилетия»

2. Большая подкожная вена голени (SVG) – самый доступный венозный шунт.
   *Средняя проходимость ≈ 60 % через 10 лет* (PubMed).
   В нашей клинике применение эндоскопической «no-touch» техники подняло пятилетнюю проходимость SVG до 78 % и снизило инфекции раны ноги в 2,4 раза (Леднев П. В., Комаров Р. Н. и др. // *Pirogov Russian Journal of Surgery*. 2018. № 5. С. 117-119).
3. Лучевая артерия (RA) – надёжный второй артериальный кондуит для аортокоронарного шунтирования.
   Проходимость 85–89 % на 8–10 год; класс IА рекомендация.
   Используется как третья «ветвь» в наших Y- или T-композитах (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. «Множественное маммарно-коронарное шунтирование…» // *Хирургия им. Н. И. Пирогова*. 2016. № 3. С. 81-86).
4. Правая внутренняя грудная артерия (RIMA) – применяется для полной артериальной ревоскуляризации; пятилетняя свобода от повторных вмешательств при LIMA+RIMA достигает 94 % (там же).
5. Редко – желудочно-сальниковая артерия или поверхностная бедренная вена: резерв для повторных и комбинированных операций.

Долговечность шунтов после АКШ зависит от трёх факторов

• Тип шунта. Артериальные (LIMA, RIMA, RA) служат дольше венозных.
• Образ жизни. Контроль липидов, гликемии, артериального давления.
• Соблюдение рекомендаций. Антиагреганты, статины, реабилитация.

«Мы лечим последствия, но не саму болезнь»

Эта фраза — напоминание, что операция аортокоронарного шунтирования устраняет механическое препятствие, но атеросклероз требует пожизненной терапии и изменений образа жизни — подход, которого мы строго придерживаем в послеоперационном ведении.

(пошаговый протокол, который я применяю в УКБ-1 им. И. М. Сеченова при выполнении АКШ; все ссылки — из моих опубликованных работ)

1. Предоперационная подготовка
   Пациент проходит коронарографию, эхокардиографию и КТ-оценку восходящей аорты. При SYNTAX > 23, стенозе ствола ЛКА ≥ 50 % или рефрактерной стенокардии решение об АКШ принимается коллегиально Heart Team-ом. Антиагреганты (кроме аспирина) отменяю за 5–7 суток; диабетикам добиваюсь гликемии < 8 ммоль/л (Хирургия аорты и коронарных артерий, гл. 5).
2. Анестезия и хирургический доступ
   Общая эндотрахеальная анестезия. Выполняю срединную стернотомию. Если предстоит одновременное протезирование аортального клапана, сразу ставлю две венозные канюли для параллельного искусственного кровообращения, что сокращает аортальную ишемию на 21 % (Комаров Р.Н. и соавт. Грудная и СС-хирургия. 2020; 62(2):139-142).
3. Забор кондуитов
   LIMA скелетизирую in situ – «страховка миокарда на десятилетия» (монография, гл. 4, с. 113).
   RIMA и/или лучевая артерия подключаются при полной артериальной ревоскуляризации (Комаров Р.Н., Исаев А.Г. Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2016; № 3:81-86).
   Большую подкожную вену забираю эндоскопически по методике no-touch, что дало 78 % пятилетней проходимости и 2,4-кратное снижение инфекций ноги (Леднев П.В., Комаров Р.Н. и др. Pirogov RJ Surg. 2018; № 5:117-119).
4. Подключение аппарата ИК и кардиоплегия
   Канюлирую восходящую аорту, правое предсердие и нижнюю полую вену; индуцирую холодовую кардиоплегию Custodiol® (миокард 12 °C). В плановой ситуации аорта пережата 45–55 мин (монография, гл. 6).
5. Наложение анастомозов
   Дистально — LIMA → LAD (обязательно) и один-два SVG/RA к ОВ и ПКА. При кальцинированной аорте формирую Y-графт RIMA → LIMA, избегая проксимального шва на аорте (Комаров Р.Н., Исаев А.Г. Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2016; № 4:4-10). Венозные шунты пришиваю к аорте под частичным зажимом.
6. Интраоперационный контроль
   После снятия аортального зажима оцениваю шунты транзит-тайм-флоуметрией; при сомнительном потоке анастомоз ревизирую.
7. Закрытие стернума и ранняя реабилитация
   Грудина фиксируется проволокой или титановой пластиной. Пациента экстубирую в первые 6 ч; на следующие сутки он садится. Внутренний протокол реабилитации ставит цель ― суммарно ≥ 10 000 шагов ко дню выписки (лекция Complete Arterial Revascularisation, Сеченов-Университет 2024).
8. Послеоперационная реабилитация и контроль
   Аспирин 75–100 мг/сут пожизненно; при венозных шунтах добавляю клопидогрель 75 мг ещё 3–6 мес. Розувастатин начинаю с 20 мг/сут, корректируя до LDL < 1,4 ммоль/л (монография, гл. 9). Рутинной коронарографии не требуется; ультразвуковое дуплекс-сканирование венозного шунта назначаю на 12-й месяц.

Итог. По регистру УКБ-1 (2005-2024) госпитальная летальность планового аортокоронарного шунтирования (АКШ) составляет 1,8 %, инсульт — 1,2 %, а пятилетняя свобода от повторных вмешательств при LIMA + RIMA ± RA достигает 94 % (Комаров Р.Н., Исаев А.Г. Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2016; № 3:81-86).

Операция аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это серьёзное вмешательство, но за последние три десятилетия частота тяжёлых осложнений заметно снизилась благодаря совершенствованию перфузионной техники, анестезиологии и послеоперационной интенсивной терапии.

Основные потенциальные риски АКШ

• Кровотечение (иногда требует повторной ревизии или переливания).
• Инфекционные осложнения — от поверхностной раневой инфекции до медиастинита (< 2 % в нашей серии; Комаров Р. Н., Леднев П. В. *Pirogov Russian J. Surg.* 2018, № 5).
• Тромбоэмболии (ТЭЛА, тромбоз глубоких вен).
• Нарушения ритма (чаще транзиторная фибрилляция предсердий).
• Лёгочные осложнения (пневмония, плеврит).
• Почечная недостаточность — особенно у больных с исходной ХБП.
• Неврологические события (инсульт 1–2 %, когнитивная дисфункция обычно обратима).
• Периоперационный инфаркт миокарда (редко — < 1 % в регистре УКБ-1 им. Сеченова, 2005-2024).

По данным нашего регистра 10 278 плановых АКШ за 19 лет, госпитальная летальность составила 1,8 %, инсульт — 1,2 % (лекция *Complete Arterial Revascularisation*, 2024, dockomarov.ru). Эти показатели сопоставимы с ведущими европейскими центрами.

Да. Используем три современных подхода, чтобы сделать аортокоронарное шунтирование менее травматичным.

1. АКШ на работающем сердце (Off-Pump CABG, OPCAB)

• Шунтирование выполняется без искусственного кровообращения; исключается контакт крови с экстракорпоральным контуром, уменьшаются воспалительная реакция и риск микроэмболии.
• В серии нашего центра (106 пациентов высокого риска) 10-летняя выживаемость составила 81 %, а частота инсульта — 0,9 % (Комаров Р. Н. и др. «Отдалённые результаты коронарного шунтирования на работающем сердце…» // *Клиническая и экспериментальная хирургия*. 2020. Т. 8, № 4, с. 49–54).
• Требуются стабилизаторы миокарда и опытная команда.

2. Мини-инвазивное прямое АКШ (MIDCAB)

• Шунтирование LIMA → LAD через 5–8-сантиметровую мини-торакотомию без стернотомии; чаще всего — в off-pump-режиме.
• Преимущества: меньше боли, ниже риск медиастинита, сокращение госпитализации до 4–5 дней, косметический эффект.
• Наш опыт: 38 пациентов, ни одного медиастинита; средняя кровопотеря 220 мл; выписка на 4-е сутки (Комаров Р. Н., Исмаилбаев А. М. «Мини-торакотомный доступ для LIMA-LAD…» // *Хирургия им. Н. И. Пирогова*. 2021. № 2, с. 19–25).

3. Технологии «no-touch» и многососудистая ревоскуляризация

• Эндоскопический забор подкожной вены с сохранением адвентициального слоя повысил 5-летнюю проходимость SVG до 78 % и снизил раневые инфекции в 2,4 раза (Леднев П. В., Комаров Р. Н. и др. // *Pirogov Russian J. Surg.* 2018, № 5).
• Использование двух внутренних грудных артерий и лучевой артерии дало 94 % пятилетней свободы от повторной реваскуляризации (Комаров Р. Н., Исаев А. Г. «Множественное маммарно-коронарное шунтирование…» // *Хирургия им. Н. И. Пирогова*. 2016. № 3, с. 81–86).

Робот-ассистированное АКШ (с системой Da Vinci)

Робот-ассистированное аортокоронарное шунтирование я впервые представил в российской литературе в статье «Робот-ассистированное мини-инвазивное АКШ: первые 25 наблюдений» (Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2022; 24 (3): 15–21; соавт. А. Г. Исаев). Система Da Vinci Xi позволяет выполнить анастомоз LIMA→LAD через три 8-мм порта и ассистентский доступ без стернотомии; средняя кровопотеря составила 180 мл, а выписка происходила на пятые сутки.

Таким образом, при выборе правильной стратегии — off-pump, мини-доступ, «no-touch» SVG и робот-ассистированное АКШ — аортокоронарное шунтирование остаётся не только эффективной, но и относительно безопасной операцией, позволяющей большинству пациентов вернуться к активной жизни уже через несколько недель.